作者：程風敏 楊竹 吳小翎 單位：重慶醫(yī)科大學管理學院

適宜技術最早由諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者Atkinson和Stiglitz于1969年首次提出,其原意是“Localizedlearningbydoing”[1]。而本文采用的是林毅夫(2005)的解釋:“本地的在實踐中積累知識”,即廠商在“實踐中積累知識”要受到當?shù)靥囟ㄍ度胍亟M合的制約。對投入要素差別的闡釋則是Caselli和Coleman[2]的解釋顯得比較合理,他們曾提出“各個國家之間的要素稟賦結構(資本、高技能勞動力及低技能勞動力)的差異是造成不同國家采取了不同的技術結構的主要原因”。同樣Basu和Weil(1998)的“適宜技術理論”也提及到了一定的技術結構必須和一定的要素投入結構相匹配[3]。從衛(wèi)生適宜技術的推廣角度來講,在中國農(nóng)村地區(qū)推廣衛(wèi)生適宜技術必須要與當?shù)氐囊胤A賦結構相匹配。這些要素包括當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平、可利用的衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務人員以及技術結構等要素。

1推廣衛(wèi)生適宜技術的必要性和緊迫性

2007年國家科技部在“十五計劃”研究基礎上,將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣研究繼續(xù)滾動列入了國家“十一五”科技支撐計劃重大項目,繼續(xù)加大農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術和產(chǎn)品的開發(fā)、推廣與應用。在全國范圍包括甘肅、寧夏、四川和重慶在內的17個省市(自治區(qū))引進、推廣大約30項覆蓋西醫(yī)、中醫(yī)和計劃生育領域的適宜技術,其中適合縣級機構應用的適宜技術有20項,適合鄉(xiāng)、村機構應用的適宜技術各5項。

1.1社會發(fā)展的現(xiàn)實要求

新世紀以來,隨著農(nóng)村經(jīng)濟迅速發(fā)展,廣大農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求明顯提高。然而,由于政府對衛(wèi)生投入長期不足、農(nóng)民收入低下、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構設備簡陋、人員素質偏低以及藥品價格增長過快等原因導致農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題[4],已經(jīng)嚴重影響到農(nóng)民生活水平的提高,阻礙了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展。因而,在農(nóng)村地區(qū)推廣價格低廉、安全、有效的衛(wèi)生適宜技術不僅有利于發(fā)揮縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的功能,而且對于解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題以及構建暢通、高效的農(nóng)村衛(wèi)生服務體系發(fā)揮積極的作用[5]。

1.2城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展目標

2009年國務院出臺的《國務院關于推進重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的若干意見》,對重慶市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出明確要求:深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,在西部地區(qū)率先實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。“大城市帶動大農(nóng)村”,加強城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務,逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化,這對于典型二元城鄉(xiāng)格局的重慶市來講無疑是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。因此,在農(nóng)村地區(qū)推廣使用衛(wèi)生適宜技術成為了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要條件。

1.3新醫(yī)改的迫切要求

2009年國務院下發(fā)的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出“轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制,在政府設立的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,要嚴格界定服務功能,明確規(guī)定適宜技術、適宜設備和基本藥物的使用,為廣大群眾提供低成本服務,維護公益性質”。這對于各級衛(wèi)生適宜技術推廣方來講不僅僅是一次良好的契機,也要求他們必須加快推廣工作的進程,滿足廣大基層醫(yī)療服務機構新醫(yī)改的技術需求。

2農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣“適宜性”的問題分析

雖然在農(nóng)村地區(qū)推廣衛(wèi)生適宜技術是一件利國利民的好事,但是隨著推廣范圍的不斷擴大,推廣進程的不斷深入,衛(wèi)生適宜技術越來越多的“不適宜性”被暴露出來,主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1部分適宜技術庫中的技術可操作性與實用性差根據(jù)技術結構應該和本國的要素稟賦結構相匹配的理論(2001):一個國家或地區(qū)引進適宜技術時必須與當?shù)氐囊胤A賦結構相匹配[6]。因此,在引進適宜技術時,必須綜合考慮引進技術成本,遵循由本地要素稟賦結構所決定的技術優(yōu)勢發(fā)展原則,循序漸進地進行技術變遷,而沒有必要引進最先進的技術和產(chǎn)品。衛(wèi)生適宜技術應定位于“安全、有效、成熟、經(jīng)濟、可接受、方便易行以及可持續(xù)應用”的關于預防、診斷、治療及計劃生育方面的技術。但在實際中,一些推薦的技術雖然成熟,但已顯陳舊,不適宜多數(shù)縣、鄉(xiāng)開展。在部分推薦技術中還存在如下問題:(1)對設備、條件要求較高;(2)患者接受度較低;(3)所用試劑、藥品與器具的購買難度大或價格不菲;(4)其療效與常規(guī)方法比較無優(yōu)勢等[7]。所推薦的適宜技術在設備和醫(yī)務人員素質方面較高的要求導致理論與實際產(chǎn)生偏差,技術的實用性不強,在推廣層面根本不具有可操作性。

2.2適宜技術“移植”雙方存在目標差異適宜技術推廣的本質就是技術移植,簡單地說就是一個地方的“樹苗”移植到另一個地方的土壤中。因此,它的成活率受到許多因素的影響,這不僅僅包括接受方的自身因素,而且很大一部分還取決于嫁接方的因素。相對于衛(wèi)生適宜技術而言,即適宜技術推廣效果,不僅取決于被培訓方自身的知識結構、臨床經(jīng)驗和學習能力等因素,而且很大程度上還依賴于培訓方的意圖和培訓機制。但實際上,不少項目培訓方在實施中都存在走馬觀花式調研,拍腦袋式?jīng)Q策的現(xiàn)象,不考慮項目示范縣的社會、經(jīng)濟情況、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生從業(yè)人員素質和年齡結構差異等,而一貫式地采用講授課程的方法,不管接受者的理解程度和具體掌握情況。

2.3硬技術傳遞速度與軟技術發(fā)展脫節(jié)技術按性質可分為硬技術和軟技術,通常講引進或推廣技術都指的是硬技術[8]。改革開放以來,中國大部分醫(yī)療機構十分注重對先進技術和設備的引進,而對先進的管理科學等軟技術的引進則很少見,導致硬技術的傳遞速度與軟技術發(fā)展脫節(jié),引進新技術和新設備出現(xiàn)較多的系統(tǒng)故障,人員素質與新技術之間產(chǎn)生落差,直接影響硬技術的效能發(fā)揮。實地調研發(fā)現(xiàn),被調查者(546人)中,碩士及以上學歷者僅有2人,占總數(shù)的0.4%,本科學歷120人,占22.0%,大專學歷246人,占45.1%,中專學歷149人,占27.3%,初中及以下者29人,占5.3%。學歷高低直接反映人們受教育程度以及理論聯(lián)系實際的水平高低[9],這導致在推廣衛(wèi)生適宜技術時,多數(shù)醫(yī)務人員課堂上能夠聽懂或理解,卻不能應用到實際醫(yī)療工作中。

3推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術的對策與建議

為了更好地推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術,保證適宜技術的推廣達到預期效果,政府和有關部門應采取以下幾方面措施。