作者：李雁 楊承芝 王光磊 劉清泉 梁騰霄 徐紅日 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)院

神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS，首創(chuàng)了以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）方法，現(xiàn)已成為最受歡迎的教學(xué)方法之一[1]。將PBL原理應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，就出現(xiàn)了課堂中以臨床病例引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法（CBS）。中醫(yī)急診學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求從業(yè)人員有較強(qiáng)的應(yīng)急能力及較強(qiáng)的應(yīng)變能力。在中醫(yī)急診的臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們運(yùn)用以病例為引導(dǎo)的中醫(yī)急診臨床教學(xué)方法，以中醫(yī)急診模擬教室及急診科病房為依托，使先進(jìn)的教學(xué)理論和教學(xué)方法相結(jié)合進(jìn)行急診臨床教學(xué)改革，對(duì)2006級(jí)五年制中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生及2005級(jí)七年制中醫(yī)臨床專業(yè)本科階段學(xué)生進(jìn)行了CBS教學(xué)方法的嘗試，取得了良好的教學(xué)效果，今總結(jié)如下。

1對(duì)象與方法

1.1教學(xué)對(duì)象

北京中醫(yī)藥大學(xué)2005、2006級(jí)五年制中醫(yī)臨床專業(yè)本科班分為對(duì)照組45人，實(shí)驗(yàn)組34人；北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)2004、2005級(jí)本科階段七年制班分為對(duì)照組121人，實(shí)驗(yàn)組82人。北京中醫(yī)藥大學(xué)歷年招收的學(xué)生水平無明顯波動(dòng)，調(diào)查對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生入學(xué)條件無明顯差異；教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備無明顯差異；七年制中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生參加實(shí)驗(yàn)均處于本科階段；對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組期末考試試卷采用A、B卷形式，五年制用A卷，七年制用B卷，兩試卷題型、難易程度無明顯差異。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教學(xué)前準(zhǔn)備

教師由具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的副教授以上職稱者擔(dān)任。教師授課前準(zhǔn)備1~2個(gè)臨床病例，課堂教學(xué)以病例為引導(dǎo)，采用啟發(fā)式課堂教學(xué)方法，臨床見習(xí)中在急診科挑選典型的、有一定難度的見習(xí)病例，并由帶教教師圍繞病例提出多個(gè)問題，臨床操作訓(xùn)練使用模擬示教室示教設(shè)備。

1.2.2教學(xué)過程

中醫(yī)急診臨床教學(xué)與臨床見習(xí)及技能訓(xùn)練同步進(jìn)行。采用CBS教學(xué)方法，以啟發(fā)式進(jìn)行中醫(yī)急診課堂教學(xué)。利用急診模擬示教室對(duì)學(xué)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇模擬及氣管插管、除顫等臨床操作訓(xùn)練。臨床見習(xí)課，以學(xué)生為主體收集臨床資料，課后要求學(xué)生將臨床所見病例及病例追蹤調(diào)查結(jié)果以小組為單位進(jìn)行匯總并查找病例相關(guān)資料以組為單位進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果及診療過程制作成ppt形式，全班討論課時(shí)學(xué)生利用多媒體對(duì)本組病例進(jìn)行講述（每組15min以內(nèi)）；然后教師和其他組的同學(xué)圍繞病例提問題，學(xué)生解答（15min）；最后教師針對(duì)病例及問題進(jìn)行補(bǔ)充及講解。采用傳統(tǒng)中醫(yī)急診教學(xué)模式，即課堂教學(xué)和臨床見習(xí)全部以教師為主體的講授形式進(jìn)行。臨床操作訓(xùn)練方法與實(shí)驗(yàn)組相同。

2教學(xué)效果評(píng)估

2.1成績(jī)測(cè)試

課程結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)大綱有教師出期末考題，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行試卷考核。將進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表1，可實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2問卷調(diào)查

通過問卷調(diào)查由實(shí)驗(yàn)組學(xué)生填寫對(duì)CBS教學(xué)方式的看法。調(diào)查問卷包含8項(xiàng)，均采用3級(jí)評(píng)定方法即A為喜歡、滿意或有幫助等；B為一般；C為不喜歡、不滿意或沒有幫助等。結(jié)果如表2。大多數(shù)學(xué)生喜歡CBS形式的教學(xué)方式，認(rèn)為此種教學(xué)方法能夠提高學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維及診療能力，提高實(shí)際操作能力。

3討論

PBL教學(xué)的理念是以學(xué)生為中心，在牢固掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)學(xué)會(huì)將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中，提高學(xué)生解決臨床問題的能力，橫向拓展學(xué)生的知識(shí)面[2]。筆者曾對(duì)108名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示大多數(shù)學(xué)生希望在急診教學(xué)中加強(qiáng)理論和臨床實(shí)踐的聯(lián)系，希望改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法。本研究以PBL教學(xué)理論為指導(dǎo)，以提高學(xué)生臨床的診療水平、應(yīng)變能力及學(xué)習(xí)的主動(dòng)性為主要目標(biāo)，進(jìn)行CBS教學(xué)方法的嘗試，通過對(duì)學(xué)生成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以學(xué)生為主體的教學(xué)方式不會(huì)降低學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握，相反能提高學(xué)習(xí)的積極性，加深對(duì)知識(shí)的理解進(jìn)而更好地掌握知識(shí)，并將被動(dòng)學(xué)習(xí)過程轉(zhuǎn)為主動(dòng)的學(xué)習(xí)過程，這不但有助于提高臨床診療水平，而且為今后的臨床實(shí)習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)。

我們把CBS教學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)急診教學(xué)中，課堂教學(xué)以病例為引導(dǎo)，采用啟發(fā)式教學(xué)方式，不再由教師單一地進(jìn)行講解。見習(xí)課以學(xué)生為主體，收集病例資料并追蹤病例，了解治療結(jié)果和病人病情的變化，查閱相關(guān)資料并進(jìn)行小組討論，意見統(tǒng)一后，全班討論時(shí)以組為單位對(duì)本組病例進(jìn)行分析及講述，然后教師和其他組同學(xué)提問題，使學(xué)生充分參與到教學(xué)過程中，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性（77.6%），拓寬知識(shí)面（81.9%），對(duì)臨床思維也有幫助（90.5%）。學(xué)生不再對(duì)課本中的概念和理論死記硬背，而是在理解知識(shí)的同時(shí)運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題，將理論與實(shí)踐密切聯(lián)系起來，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)知識(shí)，提高解決實(shí)際問題的能力。這種教學(xué)方法也增加了課堂的趣味性，大多數(shù)學(xué)生喜歡這種教學(xué)方式，并認(rèn)為此種教學(xué)法方式提高了學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)習(xí)的效率。

CBS教學(xué)方法對(duì)教師也提出了更高的要求，不僅要求執(zhí)教教師有較全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)而且要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在課堂中不但要教學(xué)生還要對(duì)學(xué)生的臨床思維隨時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)和糾正。由學(xué)生進(jìn)行講解，從另一角度說，這實(shí)際上是教師與學(xué)生的角色互換[3]，教師要從中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，但同時(shí)也要給予學(xué)生鼓勵(lì)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。實(shí)踐表明，運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL），進(jìn)行以病例為引導(dǎo)（CBS）中醫(yī)急診教學(xué)，能使理論與實(shí)踐聯(lián)系得更加緊密，能提高學(xué)生的臨床思維及應(yīng)變能力，有助于掌握知識(shí)。此教學(xué)方法我們目前尚處在摸索當(dāng)中，教學(xué)技巧、病例的選擇及如何對(duì)學(xué)生進(jìn)行更有效的引導(dǎo)還有待進(jìn)一步完善和細(xì)化，因此在今后的中醫(yī)急診教學(xué)實(shí)踐中還需要大量的經(jīng)驗(yàn)積累，才能形成較完善的教學(xué)體系。有理由相信此種教學(xué)方法如能在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類的大專院校中推廣，將能為培養(yǎng)更多的中醫(yī)急診醫(yī)療實(shí)用型人才做出貢獻(xiàn)。