作者：何秀蘭 王沛 單位：北京中醫藥大學東方醫院

中醫外科學包括的范圍是指發生于體表,一般肉眼可見、有形可征及需要以外治為主要療法的疾病。故從傳統上乳腺癌、直腸癌、甲狀腺癌、皮膚癌、淋巴瘤、淋巴結轉移癌、部分軟組織肉瘤等等,屬中醫外科病范疇。中醫外科早在《內經》中既有記載,《靈樞•癰疽》中載有19個外科病例。但早期的中醫外科學,注重各種外治法的研究與記載,而中醫外科病的內治法研究比較少,至明清時期才趨于成熟。目前臨床上仍在延用的且有一定臨床效果的抗腫瘤內服中成藥,如犀黃丸、小金丸、梅花點舌丹、六神丸、蟾酥丸等,及臨床常用的抗腫瘤方劑,如消瘰丸、陽和湯等,均出自那個時期,是用于治療包塊、陰疽、瘰癘、惡瘡的常用內服藥。所以,從中醫外科用藥特色探討腫瘤的治療,值得進一步深入研究。

中醫外科到明清時期,基本趨于成熟,并形成了“正宗派”、“全生派”、“心得派”三大家。“正宗派”代表陳實功著書《外科正宗》,明確主張臨證要以臟腑經絡為辨證綱領,要內外并重,內治長于消、托、補,外治講究刀、針技術,用藥強調要顧護“脾胃”,反對濫用寒涼攻伐胃氣。“全生派”代表王維德明確提出以“溫通”為治療大法,在其《外科證治全生集》中主張以“陽和通湊,溫補氣血”,為陰疽類疾病的治療原則,并公開了其家傳秘方陽和湯、陽和解凝膏、犀黃丸、小金丹等。“心得派”代表高秉鈞著書《瘍科心得集》特別提出,對外科四大絕癥要以補為主,攻補兼施。他們的這些觀點,對現今中醫治療腫瘤也有較好的臨床指導意義。

用藥注重溫通:外科用藥,忌用一派苦寒,一方面恐苦寒傷胃,另一方面恐寒凝,不利于氣血的疏通。中醫外科局部病機強調氣血凝滯、經絡阻塞是其基本病理變化。氣血凝滯是指氣血生化不及或運行障礙而使其功能失常的病理變化,氣血生化不及是因虛而滯,運行障礙是因實而滯,實可以是熱壅、痰阻,可以是血瘀,可以是毒聚,經絡阻塞是結果。外科陰證,以溫通之法治之當是正理。但外科陽實之證,治之也并非用一派寒涼,如治瘡瘍陽證最著名的仙方活命飲,《古今名醫方論》稱其為“此瘍門開手攻毒第一方也……治之之法,妙在通經之絕,行氣之滯,佐之以豁痰、理氣、解毒。”唐容川《血證論》“此方純用行血之藥,加防風、白芷,使達于肌表;加山甲、皂刺,使透乎經脈。然血無氣不行,故以陳皮、貝母散利其氣;血因火而結,故以銀花、花粉清解其火,為瘡證散腫之第一方……其方乃平劑。”由此可見一斑,中醫外科用藥是忌過于苦寒的。

中醫外科局部辨證特點是分陰陽。這一觀點源于明代“全生派”代表王維德,王氏在其《外科證治全生集》中創立了以陰陽為主的辨證論治原則,即“憑經治癥天下皆然,分別陰陽,唯余一家”。王氏以“陰虛陽實”為立論基礎,將復雜的外科疾病分為“陰證屬虛屬寒”、“陽證屬實屬熱”兩大類,為后世臨床起到了很好的指導作用,并延用至今。從腫瘤局部辨證看,體表的腫瘤初起一般皮色如常,無紅、腫痛,從局部發展看包塊生長緩慢,不長到一定程度不易潰,潰后則很難愈合,類似于“陰疽”、“石疽”、“痰核”、“頑瘡”等的局部表現,故屬中醫陰證,且屬氣血不足之虛證。故治療此類病,用藥當溫通,如治療乳腺包塊的傳統中成藥小金丸,藥性也是偏溫的。

溫通藥,除常用的溫經散寒藥如附子、干姜、桂枝、肉桂外,還喜用溫通氣血的川芎、當歸,溫散寒痰的白芥子、半夏、貓爪草、僵蠶等。附子《本草正義》:“通十二經純陽之要藥,外達皮毛而除表寒,里則達下元而溫痼冷,徹內徹外。”桂枝走表,走中、上焦,肉桂走里,走下焦。白芥子《藥品化義》:“痰在皮里膜外,非此不達。”注重溫補:補法為外科病內治法消、托、補三法之一,為外科疾病中、后期常用治則。中醫外科溫補派的代表人物當推明代薛己,在其《外科發揮》中,“腫瘍”附方22首,其中有參、芪、術、草、地、歸的14首,“潰瘍”附方8首,有補藥5首,“潰瘍作痛”附方9首,有補藥8首,“潰瘍發熱”附方14首,有補藥13首,可見其對溫補的重視。溫補的治療思想也與同時代內科大醫家張景岳治噎膈思路一致“凡治噎膈大法。當以脾腎為主,治脾者宜從溫養,治腎者宜從滋潤。”

中醫外科中常用的溫補藥首推黃芪,中醫古代有黃芪乃“瘡家之圣藥”之說,瘡瘍早期伴氣虛、中期托膿外出、晚期助傷口愈合等,均可用黃芪;何首烏解毒養血,亦為常用之品,有“瘡掃”之稱,無論哪一期均可用,此外常用的溫補藥有補骨脂、女貞子、人參、五味子、白術、茯苓、當歸等。腫瘤屬慢性消耗性疾病,起病即虛,久病愈虛,故溫補當為治療大法之一。近幾十年來,中醫防治腫瘤的研究,主要是在2個方向上,一是抗腫瘤中藥的研究,如康萊特注射液、華蟾素注射液、欖香烯注射液、金龍膠囊等;另一方面是“扶正”的研究,且扶正培本法的研究取得的成果也最為突出,而在臨床中應用最廣泛、腫瘤患者受益最大的也是扶正培本這一法則。如余桂清的“健脾益腎顆粒”,孫燕院士的“貞芪扶正沖劑”,李乃卿的“參芪扶正注射液”等等。

同時,中醫外科擅用動物類藥主要有幾方面,透膿、息風鎮痙、解毒攻毒、活血搜絡、軟堅散結等。如仙方活命飲、透膿散,用穿山甲起透膿外出的作用;五虎追風散(用于破傷風)含全蝎、僵蠶、蟬衣起息風鎮痙作用;五虎湯(用治梅毒毒結筋骨)含全蟲、僵蠶、穿山甲、蜈蚣、斑蝥等,起解毒攻毒作用;小金丹用地龍、五靈脂等,起活血通絡、散結作用;消瘰丸用貝母、牡蠣,起軟堅散結作用等。中醫認為動物類藥乃血肉有情之品,以咸味、辛味居多,氣溫或平,有些有小毒。辛味“能散,能行”,加之性溫,多能通、消壅滯;咸以入血、軟堅散結,故《素問•宣明五氣》曰“咸走血”;又以取類比象法,蟲類藥性善走竄,剔邪搜絡,攻堅破積,清代吳鞠通言“以食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破”。其藥效多強,藥力多猛,一般用于急癥、重癥、頑癥,如中風、久咳、骨關節病、瘕積聚、瘰疬、惡瘡等。

目前臨床上常用的抗腫瘤動物類藥,包括白花蛇、蟲、鱉甲、牡蠣、全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟾蜍、壁虎、地龍、蜂房、九香蟲、鼠婦、水蛭、虻蟲、蟋蟀等。已應用的中成藥有金龍膠囊,注射液有華蟾素等。中醫外科擅用有小毒藥,常用有小毒藥如五五丹、九一丹等含升丹,三品一條槍(《外科正宗》方)含白砒、雄黃、白礬等,紅升丹含水銀、朱砂、雄黃、皂礬、白礬、火硝等。小金丸(《外科證治全生集》)中含木鱉子、草烏頭、馬錢子等,梅花點舌丹含蟾酥、雄黃、朱砂等,六神丸中含蟾酥、朱砂,蟾酥丸(《外科正宗》方)含蟾酥、輕粉、雄黃、朱砂等。