作者：潘家義 周勝華 單位：中南大學湘雅二醫院

心血管介入治療作為一種高速發展的治療策略，隨著各心臟中心支架置入率和患者的普遍接受率的大幅度增加，由于缺少統一的監管、經濟利益驅使、適應證掌握不當等原因，同樣也存在著這一現象［２］。目前多中心的臨床調查結果顯示當代的心血管介入手術已被過度使用：心梗后的導管手術率可達６３％～９１％，但血管再通率僅達４９％～７３％，研究還顯示目前心梗后的介入適宜率僅達２０％～３０％。而且其后隨訪顯示，介入手術后也不能確保無心血管事件發生，仍有４０％再住院率，２０％的患者會再次接受血管再通手術。盡管后者在藥物洗脫支架投入使用后大大減少，但為防止晚期血栓形成而服用的抗血小板藥物卻使術后成本大大增加［３］。介入手術的過度使用的直接后果就是造成了醫療資源和費用的浪費，還給患者帶來機體上的傷害。因此要求在實施這一治療策略時引入成本效益分析觀念。成本效益分析從來不認為某項花費是否絕對值得，而是評價這項花費和其他潛在花費間的相對性，它主要通過比較同一疾患在不同的治療策略下的醫療花費及其產生臨床獲益，使臨床治療決策者在可分配的資源中做出選擇。因而成本效益分析不僅成為有效檢驗是否存在過度醫療的有效工具之一，而且介入醫師依此可選擇最優化的治療方案。

在介入治療實踐中，成本效益分析用以增值成本做分子，而衛生保健獲益或成果做分母這樣一個比率形式表達出來。健康獲益通過不同治療方案間的預期生命和生命質量的比較獲知，也可通過生命質量校正的剩余生存率（生命質量校正的壽命，ＱＡＬＹ）來表達［４］，當然，臨床效益也包括減少并發癥，避免死亡。如表１比較了某一特定疾病的假定的醫療方案，概括了幾種分析的計算方法，表１中可見Ａ療法較Ｂ療法延長了患者預期壽命，但這些幸存者的平均生命質量較低。ＱＡＬＹ法使我們了解一新的治療方案延長患者的生命及改善其生命質量的價值因素。臨床醫學中很少使用成本獲益分析，因為很難將所有的健康利益用錢表示出來。通常在幾項治療間作比較是可能出現以下幾種結果模式：（１）新的治療方案和技術凈成本較高，但也提供了額外的獲益。例如，ＰＣＩ療法比藥物治療方法能拯救更多嚴重的冠心病患者，但花費較多；在一些例子里，新的治療方法和技術可減少或避免其他治療方法中的并發癥，而對其費用有所補償，例如，對經皮冠狀動脈成形術（ＰＴＣＡ）的患者使用阿昔單抗可降低再發閉塞的發生率，因而減少重復ＰＴＣＡ的需求（降低了短期成本）；（２）新方法或新技術提供更好的效果，而凈成本較低。使用依諾肝素來治療急性冠脈綜合征就是這樣的例子，經濟學家認為這樣的治療方法極具優勢；（３）新方法或新技術較傳統治療能提供價廉而高效的選擇方法，而收益相同。例如，ＰＣＩ手術為一些冠脈疾病患者提供了一種更穩定、持久的血管成形術，其效果幾乎可以等同ＣＡＢＧ手術，但能大大地降低費用和手術并發癥。

心血管介入治療學是不斷發展的，成本效益分析也是不斷變化的、辯證的。１９９８年美國做了大約１３０萬例診斷性的ＣＡＧ手術及５０多萬例ＰＣＩ和５０多萬例ＣＡＢＧ手術，因為ＰＣＩ手術大大縮短了患者住院時間，減少了手術費用及手術并發癥，因故住院成本低于ＣＡＢＧ患者。但對于復雜病變患者，由于技術的大大提高，尤其是ＰＣＩ療法中新技術、新裝置、新藥物的出現及其后續治療的提倡，已經推進了成本的增加。這就要求心血管介入醫師在作決策之前也要有辯證的思維，明確決策中的兩個關鍵問題：第一，選擇該手術方案的手術成本、后續治療成本的多少；第二，該方案的手術價值是什么和增值成本與獲益之間的平衡點。患者的血管病變的嚴重、復雜程度、醫院級別的高低、地域經濟的發展程度等因素都會影響著手術費用，但就心血管介入治療而言，關注最多的、研究最多的還是臨床治療環節對費用的影響。在美國加利福尼亞大學，聯合診斷性導管和冠脈血管成形術費用較單一治療增加８５０美元［５］。如手術失敗，尤其是突發閉塞，需要補救支架置入或急診ＣＡＢＧ，也大大增加住院費用［６－７］；在評價血小板Ⅱｂ／Ⅲａ抑制劑在支架治療中作用的臨床試驗中（ＥＰＩＳＴＥＮＴ），支架增加住院費用２２００美元，聯合應用阿昔單抗和支架增加３６００美元［８］。因此，臨床上也需要我們利用經濟成本效益分析的武器指導我們臨床決策，為患者選擇經濟、獲益最大的治療策略。

ＰＣＩ的循證醫學與手術選擇

循證醫學（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）的本質是方法學，是以大規模隨機對照臨床試驗方法及對其結果的應用為特征的臨床實踐新模式，是以證據為基礎的醫學［９］。介入心臟病作為全新的診療手段，一經誕生就以循證醫學為基礎，來自臨床的大量證據和觀察使我們不斷完善介入治療的不足之處，減少可能會犯的錯。在大規模隨機對照試驗中已確立了完善的介入手術控制標準，以檢驗完整的手術過程［１０］。任何控制標準無不和減少術后并發癥，預測和改善預后，增加血管成形術的成功率及降低手術風險密切相關。例如所有患者應該測量他們的踝－臂指數，目的是預測預后和減少隱蔽的周圍血管病變的發生；術后抗凝、抗血小板治療可以減少術后急性閉塞、血栓形成。這些標準不全是理論，是臨床實踐中不休止的總結，循證醫學就是如此不斷糾正介入治療中新實踐和新理論的偏差，才能使我們無限接近醫學的真相。

來自循證醫學的證據不僅促進了心血管介入治療規范的形成，也促進新理論的萌發，也不斷解決學科發展中出現的紛爭。Ｃａｎｎｏｎ對美國國立心肌梗死注冊中心登記的２７０００名患者的臨床資料進行研究，發現了入院到進行球囊擴張時間（ｄｏｏｒ－ｂａｌｌｏｏｎｔｉｍｅ，ＤＢＴ）是關乎急性心肌梗死急診ＰＣＩ療效及成敗和臨床預后的重要指標之一，即“時間就是心肌”［１１］。因此現在的指南建議ＤＢＴ時間應小于９０分鐘，但實際很難達到上述目標，即使在ＰＣＩ開展較為普及的歐美國家，轉送直接ＰＣＩ的平均ＤＢＴ時間也需要１３９分鐘。基于此，有學者提出易化ＰＣＩ的策略，目的在于盡早開通梗死相關動脈，實現早期心肌再灌注。然而，２００８年的ＦＩ－ＮＥＳＳＥ研究發現，與直接ＰＣＩ相比，采用聯合易化ＰＣＩ使手術出血事件明顯增加，其臨床凈效益是有害的［１２］。在心血管介入治療的質量控制中，循證醫學除了規范化治療、解決醫學紛爭，另一作用是評估手術治療是否恰如其分。Ｒａｎｄ公司隨機選擇了紐約州１９９０年的１３０６例手術患者進行回顧分析，根據心絞痛級別、射血分數、冠狀動脈造影顯示病變程度和是否進行了充分的內科治療等綜合指標來評價，結果發現與ＣＡＢＧ和冠脈動脈造影相比，ＰＴＣＡ具有更高的“不肯定”適應證率［１３－１４］。Ｈｅｍｉｎｇｗａｙ等［１５－１６］對冠狀動脈血運重建治療的正確選擇問題進行深入的研究，建立了有９名專家組成的評判小組，對９０８名曾經認為手術選擇正確的患者進行重新評價后，顯示英國介入治療運用率低，沒有行介入治療的患者則出現不良預后。因此，為了完全控制手術過程和手術醫生的質量，根據專家組的意見來決定評估手術選擇的正確性是有益的。不幸的是，這一領域很少有這樣去做的，如此，帶著局限性和主觀性的個人的主張使得有ＰＣＩ手術適應證或需要行ＰＣＩ手術的許多病例被列為“不肯定”而被留在模糊區。