作者：王天俊 單位：英國東倫敦大學

分析了到2009年9月為止符合條件的35篇中文和21篇英文文獻，結果是大多數(shù)的研究報告(80%)顯示針灸有顯著的療效，該系統(tǒng)回顧的結論是“隨機臨床研究顯示針灸對中風的康復是有效的”。但是在2010年第8期的《中風》雜志上發(fā)表了英國半島醫(yī)學院補充醫(yī)學部的EdzardErnst博士寫給編輯的信［8］，這樣評論吳的綜述:“由于這些(來自中國的針灸)研究反復一再的表明幾乎都沒有陰性的結果，這讓人懷疑其可靠性”(…Chinesestudies．Thesehaverepeatedlybeenshowntovirtuallyneverproducenegativeresults，whichcastsdoubtontheirreliability)。結合自己的綜述其結論是:在中風的康復治療中，針灸是沒有依據(jù)的(acupunctureisnotanevidence－basedtreatmentduringstrokerehabilitation)。但是在同一期的《STROKE》也發(fā)表了WU博士對Ernst博士質疑的回復［9］，其中也對此進行了回應，認為系統(tǒng)回顧應該包括來自中文和西方的所有文獻。這樣的評論在一定程度上代表了西方科學界對中國針灸臨床科研的懷疑態(tài)度。因此，在西方的針灸綜述性的文章很少引用來自中國的論文，即使這些論文是用英文發(fā)表的。有些學者也對這樣的現(xiàn)象進行了分析［10～11］，認為不將來自中文的文獻進行系統(tǒng)分析是不公平的。

西方針灸臨床科研基本方法和現(xiàn)狀

按照西方科學界公認的標準，高質量的針灸臨床科研設計方法必須包括雙盲或單盲、隨機、對照等。但是在針灸如何盲法、如何對照這些問題上，還存在著許多不同的意見甚至爭論。目前比較常用的盲法和對照是采用安慰針灸(placeboacupuncture)或者假針灸(shamacupuncture)。現(xiàn)代西方針灸臨床治療方面的研究設計大約有以下幾種［12］:臨床觀察和個案研究、等候病人對照(wait-inglist)、安慰針灸(placeboacupuncture)、假針灸(shamacupuncture)對照、與常規(guī)治療對照、針灸加常規(guī)治療與常規(guī)治療對照等。一般認為，只有被稱為金標準的雙盲、隨機、對照實驗(double－blindrandom-izedcontroltrial，RCT)才能夠提供最為嚴格的科學依據(jù)。雙盲是指接受治療的病人和施行治療的醫(yī)生或者治療師都不知道哪個病人是真治療、哪個是假治療或者安慰治療，最近甚至有人提出了需要三盲，即評價療效的人員也需要盲。但是這樣的標準對于針灸臨床研究來說是非常困難的。首先，針灸的治療需要個性化的中醫(yī)診斷和治療方法，而且醫(yī)生與患者的關系也是臨床療效的一個重要方面，但是最為困難的是如何盲針灸治療師，就是個非常難于實現(xiàn)的目標。目前西方解決這個問題的方法主要就是安慰針灸和假針灸。

安慰對照是研究篩選藥物常用的一種方法，一般用糖或者面粉代替治療性的藥物，以排除心里安慰的作用。安慰針灸(placeboacupuncture)就是參照了這樣的研究方法，用特制的針具，扎在穴位的表皮上，但不刺入皮膚，讓沒有針灸經驗的病人以為自己接受了針灸的治療。這樣特制的針具最著名的是1998年發(fā)表在《TheLancet》(柳葉刀)雜志上的那個專用針具［13］。也包括Transcutaneouselectricalnervestimula-tion(TENS)，即在同樣的針灸穴位上施以電極的電刺激。許多這樣的安慰對照研究結果是，真的針灸與這些安慰針灸的療效沒有顯著的差別。但是這兩種方法都受到了來自中國學者以及部分西方學者的挑戰(zhàn)，認為這樣的皮膚刺激雖然沒有刺入皮膚，但是也已經通過皮部絡脈產生一定的經絡作用了。

假針灸對照是在真正的傳統(tǒng)穴位旁邊一定的距離不是傳統(tǒng)穴位的地方進針，以此來研究和判斷針灸尤其是傳統(tǒng)針灸穴位是否有特殊性。多數(shù)的研究結論是，傳統(tǒng)針灸穴位與假穴位之間，沒有顯著的差別［14～15］。也有把非穴位設計在離傳統(tǒng)穴位完全不同的位置，比如肩痛的只針小腿上非穴位的位置，其結果是傳統(tǒng)針灸優(yōu)于非穴位對照組［16］。自然的，這樣的對照也受到了質疑:距離多遠才不是穴位，1cm、1寸、還是1m。而且不是傳統(tǒng)穴位的位置上，針灸是否也可能通過其他經絡系統(tǒng)對這個經絡和穴位產生作用。最近，也出現(xiàn)了一些新的對照研究方法。比如針同樣一個穴位，比較不使用手法或者不用電刺激與常規(guī)針灸同樣是否有效。

思考與對策

從數(shù)量上來說，中文發(fā)表的與針灸有關的論文應該是世界上最多的;如果將以英文形式發(fā)表的包括發(fā)表在國外期刊上的針灸論文也計算在內的話，數(shù)量更是可觀。但是，總體而言，中文針灸論文的引用率還很低［1］，這除了因為中文文字不被西方廣泛熟悉認可外，更加主要的還是在于對中國針灸臨床研究設計方法、評價體系以及因此產生的臨床療效等的懷疑。結合自己在國內臨床研究的經歷和國外針灸臨床科研的觀察，特提出以下幾點初步設想供國內的同行們參考:①作為針灸的發(fā)源地和大本營，在目前大多是錦上添花式的臨床研究同時，開展一些雪中送炭式的針灸臨床研究，解決一些針灸的基本問題。因為目前國際上對針灸的認可和研究還停留在針灸是否有效、是否安全、是否衛(wèi)生經濟這些基本問題上［17］。②有條件的單位在臨床科研設計時盡可能的按照隨機對照盲法(RCT)的臨床研究標準，其中的隨機對照相對比較容易達到，而且現(xiàn)在國內很多的研究也是這樣做的，問題只是集中在如何設計對照組也就是與誰對照上。

目前國內的研究多數(shù)集中在各種針灸方法之間、各種穴位組之間、以及針灸與其他常規(guī)治療方法尤其是西醫(yī)治療的對照上。③針灸是否有特異性，針灸的穴位、針刺的方法是否有特異性，目前是西方質疑比較多的地方。所以盲法的設計目前多集中在這兩個方面，如穴位與非穴位比較以及如何設計非穴位;針刺與非針刺比較，真實扎入皮膚的針刺與只觸及皮膚但是不扎入皮膚的假針刺的比較，這樣的設計思路是目前西方高質量的臨床設計常用的方法。但是按照傳統(tǒng)針灸的思路，這樣的設計或多或少的不符合針灸的本意，是不完整的針灸。因此我們的任務就在于如何設計出既尊重針灸的本源又符合現(xiàn)代科學研究標準的新思路和新方法。④針灸盲法的設計，幾乎都要求受試者必須是沒有針灸感覺經驗的，即acupuncture－naivepatient，而這點在國內是非常難以實現(xiàn)的，如何征集到這樣的受試者，或者如何解決這樣受試者的心理偏差，是個值得研究的課題。

筆者認為，針灸的穴位可以看做是一個類似于射擊靶子的區(qū)域，越是靶心的位置越接近正確的穴位點，也可以理解為療效越好，而離開靶心一定距離也是有一定效用的。但是這個靶子到底有多大，距離多遠才離開了傳統(tǒng)的穴位點?筆者最近在與英國當?shù)蒯t(yī)院的理療師合作，準備開展一個臨床科研RCT設計，即傳統(tǒng)針灸治療慢性肩痛，四個組分別是傳統(tǒng)針灸組、安慰針灸組、常規(guī)理療治療組和等待治療組。其安慰針灸的設計是完全相同的針刺方法，但是在距離傳統(tǒng)針灸穴位一定距離之外。這個距離既有別于多數(shù)陰性結果的5mm～10mm非穴位的設計，也有別于肩痛只扎小腿非穴位點而有陽性結果的設計。目前本設計組正在尋找基金的支持，如果順利的話，明年就可以開始實施。最近一期的《疼痛》(PAIN)雜志發(fā)表了一篇系統(tǒng)回顧針灸治療痛癥綜述的回顧性文獻“針灸:是否減輕疼痛，是否有嚴重的危險性?對系統(tǒng)回顧的綜述”［18］，并在此基礎上發(fā)表了編者按，提出了“是否還需要進一步進行針灸研究”的質疑。英國著名的《經濟學家雜志》(TheEconomistMay21st2011P79)也專門就Ernst教授的研究結果發(fā)表了評論，并請公眾投票是否需要進行進一步的針灸研究。最近國內的中醫(yī)針灸研究是方興未艾，而國外已經從針灸熱開始走上了理智發(fā)展和冷處理甚至質疑，這也勢必反過來會影響到國內針灸研究，尤其是會助長國內懷疑中醫(yī)和反中醫(yī)人士的質疑。也許是到了需要引起國內同行高度關注的時候了。