本文作者：高春輝 崔文彬 駱莎 陳方 單位：上海市兒童醫(yī)院 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心

上海的兒科醫(yī)學(xué)在全國(guó)處于領(lǐng)先地位，但在發(fā)展中存在很大的隱患，目前上海市兒科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中存在的主要問題有下述幾方面。目前，絕大多數(shù)的病兒主要到上海市兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院3家兒童專科醫(yī)院以及以兒科為特色的新華醫(yī)院就診，因此上述4家醫(yī)院人滿為患。一方面，病人常常需要等候3、4個(gè)小時(shí)才能看到醫(yī)生，由于整個(gè)就醫(yī)流程的時(shí)間過長(zhǎng)，致使許多患兒家長(zhǎng)易產(chǎn)生不滿的情緒，而由此激化而成的醫(yī)患矛盾大大增加;另一方面，醫(yī)師和護(hù)士經(jīng)常超負(fù)荷工作，使得醫(yī)療質(zhì)量難以保證，不僅帶來(lái)嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員身心疲勞，進(jìn)而影響疾病的診治水平。病兒就診過多集中于三甲醫(yī)院的現(xiàn)象是由多種原因引起的。首先，目前我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生中心主要配備成人的全科醫(yī)師，兼帶著做兒科，而且本身技術(shù)水平也有限，群眾對(duì)其的認(rèn)知度和信任度不高。其次，隨著兒科醫(yī)學(xué)的專科化發(fā)展，兒童專科醫(yī)院內(nèi)部的分科也逐步細(xì)化，如出現(xiàn)了小兒呼吸、腎臟、心胸、泌尿、神經(jīng)等專科，而綜合醫(yī)院的兒科是綜合性的，沒有專科設(shè)置，類似于國(guó)外的全科，該項(xiàng)功能服務(wù)實(shí)際應(yīng)該由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)承擔(dān)，因此，給病人造成一種水平不高的印象，同時(shí)也促使病人到兒童專科醫(yī)院就診。上海市目前有近70家二甲以上的綜合醫(yī)院設(shè)有兒科，有些三甲綜合醫(yī)院的兒科還非常有歷史底蘊(yùn)，但總體的門診量卻在逐年下降，而且絕大多數(shù)取消了兒科病房。第三，在綜合性醫(yī)院中，兒科往往因投入高產(chǎn)出低而被醫(yī)院管理層所輕視，兒科醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是在人才結(jié)構(gòu)、層次，還是在收入狀況、發(fā)展機(jī)會(huì)等各個(gè)方面都無(wú)法跟其他科室相比，加之病人不多、病種單純、業(yè)務(wù)水平又難以提高，所以，兒科醫(yī)師的歸屬感不強(qiáng)，專業(yè)難以得到發(fā)展，最后導(dǎo)致其離開或轉(zhuǎn)行。因此，兒童專科醫(yī)院數(shù)量少和兒科醫(yī)生短缺的問題日益嚴(yán)重。

與以成人為主體的綜合性醫(yī)院和其他專科醫(yī)院相比，兒童專科醫(yī)院業(yè)務(wù)收入少、而支出相對(duì)更多，經(jīng)濟(jì)壓力非常大，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展，尤其是人才隊(duì)伍的建設(shè)。相對(duì)成人而言，兒童常規(guī)體檢、靜脈穿刺取樣、影像檢查等幾乎所有的診療項(xiàng)目費(fèi)時(shí)耗力，許多檢查項(xiàng)目要鎮(zhèn)靜后才能施行，如果病兒在檢查過程中醒過來(lái)，檢查就要重新進(jìn)行。因此單位時(shí)間內(nèi)所能檢查的人數(shù)不到成人的二分之一，既造成無(wú)謂的機(jī)器和能源的損耗，也降低了檢查的效率。另外，按照目前藥品加成的補(bǔ)償機(jī)制，兒童的用藥量一般只是成人的1/4，也就意味著同樣看一個(gè)病人，兒童專科醫(yī)院從收取的費(fèi)用中所能獲得的補(bǔ)償就要比看成人少3/4。兒科病房的管理也較成人的復(fù)雜。一方面，兒童對(duì)疾病和診療沒有概念，好動(dòng)、不理解、不合作，給醫(yī)生的診治帶來(lái)了困難和影響。成人醫(yī)院床位與護(hù)士比為1∶0．4，而兒童專科醫(yī)院新生兒病房為1∶0．8，其余病房為1∶0．5～0．7不等［4］，醫(yī)院的人力成本非常高。另一方面，無(wú)論是病房還是門診，兒童陪護(hù)和探望的家長(zhǎng)人數(shù)多，“4+2”(4位老人、2位父母)是常見模式，這對(duì)醫(yī)院空間環(huán)境的要求非常高，而且兒童需要清洗的物品多，水電消耗量也很大。總體上兒童專科醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本平均高出成人醫(yī)院約三成，而兩者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是完全一樣的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年上海市三級(jí)綜合醫(yī)院每床年業(yè)務(wù)收入約為70～100萬(wàn)，而兒童專科醫(yī)院的每床年業(yè)務(wù)收入只有20～30萬(wàn)元;同樣的診療人次，兒童醫(yī)院業(yè)務(wù)收入一般只有成人綜合醫(yī)院的1/3。

較之其他專業(yè)，兒科醫(yī)師和護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)大、收入低、成長(zhǎng)周期長(zhǎng)。由于兒科病兒無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自己的身體狀況，與醫(yī)師和護(hù)士的交流只能通過父母，因此，癥狀不清晰，甚至不準(zhǔn)確的情況經(jīng)常發(fā)生，兒科醫(yī)師做出正確診斷的困難程度高，醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，致使兒科醫(yī)師的精神壓力非常大。為了滿足日益增長(zhǎng)的兒科醫(yī)療服務(wù)需求，上海市目前所有的兒童專科醫(yī)院都開設(shè)了夜門診和周末門診，兒科醫(yī)護(hù)人員加班加點(diǎn)的工作，大家每周工作7天甚至更長(zhǎng)時(shí)間是家常便飯，他們的身體狀況和生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響，甚至對(duì)工作產(chǎn)生恐懼和厭倦。然而從勞動(dòng)報(bào)酬上看，兒科醫(yī)生的待遇也不高，在職業(yè)收入排行上只不過處于中等偏下水平，上海市乃至全國(guó)范圍內(nèi)，受收入及成本因素限制，兒童專科醫(yī)院職工的收入又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人綜合醫(yī)院或其他專科醫(yī)院職工的收入，所以每年兒童專科醫(yī)院的醫(yī)師和護(hù)士的辭職率都非常高。另外有數(shù)據(jù)顯示［5］，我國(guó)兒科醫(yī)生在15年內(nèi)僅增加了5000人，近幾年來(lái)，兒科醫(yī)生的增加更是處于停滯狀態(tài)。相比成人而言，兒科醫(yī)生技術(shù)水平更為專業(yè)精湛，但是面對(duì)體能與精神上的雙重壓力、惡化的執(zhí)業(yè)環(huán)境、過于沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，很多醫(yī)療人才在兒科面前望而生畏。再者從專業(yè)技術(shù)發(fā)展的倫理學(xué)角度看，兒科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展一般都要落后于成人科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以保證其安全性，因此兒科醫(yī)師的臨床科研發(fā)展比較局限。醫(yī)學(xué)生，尤其是優(yōu)秀學(xué)生選擇做兒科醫(yī)師的越來(lái)越少，上海市的兒童專科醫(yī)院的住院醫(yī)師招錄、研究生招生的報(bào)考人數(shù)嚴(yán)重不足，更談不上考慮學(xué)生的優(yōu)秀與否。由于上海市2010年開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，要求醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的基地培訓(xùn)，并且考核合格后，才能正式上崗開始工作，而其他省市目前尚未開展，這一政策無(wú)形中對(duì)外地醫(yī)學(xué)人才的進(jìn)入形成了一大障礙，同時(shí)上海的醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來(lái)的外地生源越來(lái)越多的人因基地培訓(xùn)而拒絕留在上海工作。目前上海市的4家兒科專科或特色醫(yī)院都面臨著擴(kuò)建的繁重任務(wù)，然而如果沒有合格的醫(yī)師和護(hù)士，擴(kuò)建只能是空談。而且，長(zhǎng)此以往，將嚴(yán)重影響我市兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，以及上海在全國(guó)兒科醫(yī)學(xué)中的地位。

兒童健康工程是一項(xiàng)民生工程，是一項(xiàng)惠及未來(lái)的事業(yè)。兒童發(fā)展是國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與文明進(jìn)步的重要組成部分，促進(jìn)兒童發(fā)展，對(duì)于全面提高中華民族素質(zhì)，建設(shè)人力資源強(qiáng)國(guó)具有重要戰(zhàn)略意義。因此，兒童專科醫(yī)院，尤其是其醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)該給予高度重視和重點(diǎn)扶持，筆者設(shè)想可以通過下列措施來(lái)促進(jìn)上海兒科醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。隨著上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，對(duì)全國(guó)輻射能力的增強(qiáng)，以及上海市本身改善人口結(jié)構(gòu)的需求，上海兒童人口數(shù)量的增加是必然的。為保證上海兒科醫(yī)療在全國(guó)的領(lǐng)先地位，政府應(yīng)規(guī)劃好以社區(qū)衛(wèi)生中心為基礎(chǔ)、兒童專科醫(yī)院為主導(dǎo)的兒科醫(yī)療發(fā)展模式。依靠社區(qū)衛(wèi)生中心兒科全科醫(yī)師隊(duì)伍的建立，由其來(lái)完成兒科常見病和多發(fā)病的治療，兒童專科醫(yī)院將來(lái)重點(diǎn)解決疑難復(fù)雜疾病和專科慢性病、以及外科手術(shù)。綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)師一部分可以轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生中心的兒科全科醫(yī)師，一部分可以進(jìn)入兒童專科醫(yī)院。但在目前的情況下，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力在短期內(nèi)難以提高，群眾的就醫(yī)形式難以在短期內(nèi)改變，兒童專科醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該成為重點(diǎn)，其服務(wù)能力和人員隊(duì)伍建設(shè)要得到加強(qiáng)。