現(xiàn)階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制引發(fā)的問(wèn)題

1.財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入不足

政府財(cái)政對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①設(shè)備更新經(jīng)費(fèi)不足;②健康教育經(jīng)費(fèi)缺乏;③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足。這些直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。特別是實(shí)行藥品零差率以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將過(guò)多地依賴于藥品收入轉(zhuǎn)為追求治療收入，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的正常開(kāi)展。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房未能由政府統(tǒng)一配置

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實(shí)行的社會(huì)公益事業(yè)，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。衛(wèi)生部等十一部委在《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》中明確提出，“對(duì)政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的工作經(jīng)費(fèi)，幫助其配備基本設(shè)備和房屋等設(shè)施”，“在城市新建或擴(kuò)建居民小區(qū)時(shí)，須按規(guī)劃要求在公共服務(wù)設(shè)施中預(yù)留社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房，鼓勵(lì)優(yōu)惠提供給非營(yíng)利性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用”。2006年我區(qū)啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)建設(shè)，并對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房給予一定的補(bǔ)助，但仍存在較大的資金缺口。由于需要支付社區(qū)衛(wèi)生的房屋租金，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加大藥品、治療收入，緩解因租房帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，消弱了公益性。

3.缺乏持續(xù)穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)明顯不足的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要為自身的生存獲取收人，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以為繼。導(dǎo)致這一不合理現(xiàn)象發(fā)生的主要原因之一是沒(méi)有建立起一個(gè)完善的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，限制了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

4.補(bǔ)償機(jī)制不完善

目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金還相對(duì)不足，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入不足，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制以復(fù)合式補(bǔ)償為主，一是通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償、二是通過(guò)醫(yī)療收入2個(gè)渠道。社區(qū)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追逐于經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)療收入作為經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源，從而造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性難以彰顯。造成居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可程度較差，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

國(guó)外城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制

英國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用分布:國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)(nationnalhealth-gygtem，NHS)的經(jīng)費(fèi)75%是用在雇用醫(yī)師、護(hù)士及其他人員的工資上，醫(yī)生的待遇與其他國(guó)家相比并不高;10%用于藥品;6%用于房屋建造及添置大型設(shè)備;管理費(fèi)用較低，占5%左右。如果按投資范圍來(lái)分，40%NHS開(kāi)支用于醫(yī)院服務(wù)，20%用于全科醫(yī)業(yè)服務(wù)，12%為老年人及殘疾者社會(huì)服務(wù)，7%用于精神病及精神衛(wèi)生工作，6%經(jīng)費(fèi)且于兒童保健服務(wù)。盡管部分指標(biāo)是一級(jí)和二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)合計(jì)，但仍可以看出，英國(guó)對(duì)社區(qū)保健及基層衛(wèi)生服務(wù)投入的比例相當(dāng)大，至少有40%的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制的建議與思考

通過(guò)分析現(xiàn)階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償存在的問(wèn)題，筆者作為一名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合工作實(shí)際，提出以下建議和設(shè)想。

1.強(qiáng)化政府職能

政府財(cái)政補(bǔ)貼城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是福利性的社會(huì)公益事業(yè)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以公辦為主，同時(shí)也鼓勵(lì)集體、個(gè)人參與，政府應(yīng)根據(jù)情況給予必要的投入或財(cái)政補(bǔ)貼。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本功能是為全體居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，因此，政府在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資中必須承擔(dān)他應(yīng)盡的職責(zé)，發(fā)揮公共財(cái)政的作用［6-7］。在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和部分準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上，學(xué)者普遍觀點(diǎn)是應(yīng)該由政府投入，同時(shí)認(rèn)為政府以合適的比例對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行投入，會(huì)有積極的促進(jìn)作用。而不管是那種方式，都需要有充足的財(cái)政投入作保障，否則城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必然會(huì)走上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路，導(dǎo)致服務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)。因此，筆者認(rèn)為政府應(yīng)該減少對(duì)大醫(yī)院的投入，而加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。

2.完善相關(guān)的補(bǔ)償政策

一方面，實(shí)行政府、集體、個(gè)人三方籌資;另一方面，可借鑒美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資方式，吸收社會(huì)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或者特需服務(wù)。通過(guò)三方籌資，達(dá)到政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民“三贏”的目的。另外，從激勵(lì)機(jī)構(gòu)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率的角度考慮，也有必要開(kāi)拓各種類型的社區(qū)衛(wèi)生籌資方式，克服社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在籌資補(bǔ)償方面單純的“等、靠、要”的想法。實(shí)現(xiàn)國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資渠道多樣化，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

本文作者：朱迎新 談春燕 單位：天津市河西區(qū)桃園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 天津市河西區(qū)天塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心