國外該領域學者通過對各國醫療衛生經費預算實施的評估研究指出:主要由地方政府負責進行醫療衛生財政投入的國家，其預算實施效果遠低于由中央或聯邦政府統一負責的國家;合理的上級轉移支付是保障前者醫療衛生經費預算得以貫徹的關鍵和必要條件。國內財政界學者基于地方政府對公共服務提供能力的研究指出:由于地方政府財力的弱化與轉移支付制度的不健全，我國地方財政對公共服務的提供能力嚴重不足。國內公共政策與衛生政策學者基于醫療衛生機構收支結構、財政補助狀況等研究指出:我國各級政府對醫療衛生機構的財政投入不足，醫療衛生機構通過“大處方”、“重復檢查”等方式補償由財政投入不足導致的收支差額，進而造成了老百姓的“看病難”和“看病貴”等問題，最終使得醫療衛生領域的問題以及醫患矛盾成為了當前我國社會的主要矛盾之一。

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009)是當前我國各地醫藥衛生體制改革的指導方針，該政策提出了全國醫改2009—2011年的五項重點改革，實則也是醫藥衛生體制改革實施以來全國范圍內醫藥衛生領域的最主要改革內容。這五項改革中的“推進公立醫院改革試點”后來被衛生部確定為以縣級醫院為重點的公立醫院改革，而其余四項原本就主要針對于縣級政府所負責的醫療衛生機構的改革，包括基本藥物制度在基層醫療衛生機構的實施，健全基層醫療衛生服務體系等。根據我國分稅制財政的原則，縣級政府所負責的衛生機構，包括縣級醫院和基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)，均由縣級財政負責投入。根據上述國內外學者的研究以及國內醫藥衛生體制改革的政策可知:我國是屬于主要由地方政府負責進行衛生投入的國家，對于這類國家，在世界范圍內，地方政府對醫療衛生經費投入不足是較為普遍的現象，我國學術界的前期大量研究也充分證實了這一理論;而當前我國醫藥衛生體制改革又主要聚焦于基本醫療衛生服務領域，即由縣級財政負責投入的領域。因此，我們可以推斷出一個基本假設:我國醫藥衛生體制改革應對縣級財政造成了較大的壓力，同時醫藥衛生體制改革的政策執行應存在著不足。本文按照我國各地經濟發展和地理分布的差異，選擇了東部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重慶、內蒙古)的六個省(市、區)。通過收集其近幾年統計年鑒等資料，對醫療衛生體制改革以來，衛生投入對縣級財政的壓力狀況進行分析，以驗證上文所提出的推斷和假設，為醫藥衛生體制的深化改革以及縣級財政投入的科學化提供政策參考和依據。

縣級財政對醫療衛生投入的現狀與壓力分析

(一)各級政府醫療衛生投入的現狀

據歷年全國財政統計年鑒數據顯示:自1994年分稅制改革到2008年，中央財政對于醫療衛生的投入僅限于中央本級醫療衛生單位的財政投入;2009年以來，中央財政對醫療衛生的投入中，除對本級醫療衛生單位的投入外，專設了“中央對地方衛生轉移支付”這一科目，但具體數量仍有限。因而，本文未將2009年以來中央財政對地方的衛生專項支出列入研究范圍。據2011年各省統計年鑒等數據顯示:2010年各抽樣省的縣級財政衛生支出均占各級財政衛生支出的絕大部分，該比例為63.2%～84．8%，其中重慶最高(84．8%)，內蒙古最低(63.2%)，具體見表1。上述數據及其分析結果充分表明:當前我國醫療衛生支出主要由地方財政負責，而且在地方財政中又以縣級財政投入為主。

(二)衛生支出對縣級財政的壓力分析

考慮到各抽樣省歷年相關數據的可得性，本文選擇河南省和重慶市在2006—2010年期間各級地方政府歷年衛生支出來分析醫藥衛生體制改革對縣級財政的壓力狀況。據表2數據顯示:在2006—2010年期間，河南省的縣級衛生支出年均增長速度為51．8%，遠高于同期的省級衛生支出和地級衛生支出的年均增長速度，二者分別為25．6%和37．2%;而對于同期的各級政府財政收入增長狀況，縣級財政收入年均增長速度與省和地級財政增長速度基本一致，分別為19．3%、16．7%和18．3%。由圖1顯示:河南省在2006—2010年期間，縣級衛生支出占縣級財政收入的比值呈持續增長狀態，由14．1%增長到36．9%;縣級衛生支出占縣級財政收入的比值同其省級該比值相比，2006—2007年二者數值接近，2008年之后縣級該比值已高于省級該比值;縣級該比值同其地級比值相比較，歷年縣級該數據均遠高于其地級該數據，基本維持在縣級該比值是地級比值的3～4倍;而且同縣級該比值持續增長相比，其地級和省級該比值并未顯現出嚴格的持續增長狀態。由表3（表略）數據可知:重慶市的縣級衛生支出同上述河南省的情況基本一致。在2006—2010年期間，縣級衛生支出歷年均呈上升趨勢，年均增長速度為57．4%，為同期省級衛生支出年均增長速度(14．6%)的4倍;而縣級財政收入同其省級財政年均增長速度基本一致，二者分別為35．8%和32．2%。由圖1（圖略）可知，在2006—2010年期間，重慶市的縣級衛生支出占縣級財政收入的比值，由8．3%增長到15．1%，增長了近一倍;而同期省級衛生支出占省級財政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且該比值基本呈連續下降趨勢。由上述河南省和重慶市的數據分析可知:在縣級財政收入年均增長速度同省、地級財政年均增長速度基本一致的前提下，縣級衛生支出的增長速度遠高于其縣級以上政府衛生支出的年均增長速度，且縣級衛生支出占縣級財政收入的比值也遠高于其上級部門的該比值。按照河南省的數據，2010年縣級衛生財政支出已占縣級地方財政收入的1/3。因而，我們可以得出結論，衛生支出對縣級財政的壓力已逐年增大。隨著中央政府對醫藥衛生體制改革的進一步深化，按照目前的趨勢，縣級財政不可能承擔得起其醫藥衛生體制改革要求的各項支出。

縣級財政衛生支出壓力不斷增大產生的后果

(一)基本醫療衛生服務均等化的目標將難以實現

實現基本醫療衛生服務均等化是當前我國醫藥衛生體制改革的主要目標和核心內容。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009)提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》(2010)進一步對基本醫療衛生服務機構的功能定位、補償機制改革原則和內容等進行了全國范圍內的統一界定，且財政投入也被明確為由縣級政府承擔。上文已述，我國醫療衛生財政投入主要由縣級財政承擔，根據分級財政負責的原則，基本醫療衛生服務完全由縣級財政承擔;而且縣級財政衛生支出的壓力又逐年增大。因而，在這種背景下，雖然基本醫療衛生服務均等化的內容和要求已有了較為清晰的界定，但由于僅依靠縣級財政來投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本醫療衛生服務均等化的目標將無法實現。甚至，即使不考慮醫藥衛生體制改革對各級財政的壓力狀況，僅考慮全國各縣級財政的收支存在巨大差異的現實，如果基本醫療衛生服務完全依靠縣級財政，基本醫療衛生服務均等化的目標也是難以實現的。