1病案首頁質控點的設立

該院病案首頁有135個信息點，由于“費用信息”由信息系統直接導入，不需要醫師填寫，所以《評分表》中剔除了“費用信息”。該院醫務處在制作《評分表》之前做了大量的前期調研工作，針對“患者基本信息”、“診斷及治療信息”和“轉歸及質控信息”中容易填錯的部分設置了20個質控點。為了更有效地量化評估病案首頁的質量，按照各個信息點的重要程度，給每一項都賦予了分值。有些質控點并不僅僅是檢查病案首頁，比如涉及到“診斷信息”的部分，需要同時核查病程記錄；有關“損傷中毒”和“過敏藥物”的質控點，需要同時核查入院記錄；有關“病理診斷”和“信息吻合度”的質控點，需要同時核查各項檢查單和知情同意書。這份《病案首頁檢查評分表》操作簡便，在有限的時間和人力資源的情況下，能夠快速檢查整份病歷的質量，識別病歷中存在的突出問題，使整改工作更有針對性。

2缺陷原因分析

患者“身份證信息”缺漏的主要原因是醫師在問診時不夠有耐心，同時患者對身份信息的泄露有顧慮；“診斷符合情況”錯誤填寫的部分原因是由于“診斷符合情況”是一個較主觀的指標，需要醫師綜合分析并作出判斷，如果填報病案首頁的時間較短，就會影響判斷的準確性；“主要診斷”的選擇方面，該院醫師對主要診斷理解不足，主診斷應選擇“對身體危害最大、花費醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷”；該院的“病理號”“、損傷中毒的外部原因”、“過敏藥物”漏填較多的原因主要是醫師在填報病案首頁時沒有認真核對病程，或者患者出院時，正式的病理報告還未出具，影響醫師的填報質量。

3加強學習考核

針對該院住院病案首頁存在的缺陷，該院醫務處將衛計委發布的《新版住院病案首頁部分項目填寫說明》摘錄了18條掛在醫院內網，供各臨床科室下載學習。醫務處采取電話考核加筆試的方式，每月隨機抽取30名醫師進行考核，并將考核結果記入了醫療行為檔案。醫務處設立專門的咨詢電話，解答醫師在病案書寫方面的疑難問題。

4限期整改免于處罰

該院醫務處將發現的重要缺陷病案在醫院內網上公布，要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和個人免于處罰，逾期不整改的扣除醫療行為分0.5分并處罰金500元（全年的醫療行為分為12分，醫療行為分與醫師的晉升、評級、推優掛鉤）。醫療行為分扣除6分以上的待崗一個月，學習考核后重新上崗。該院醫務處以前組織的質控，都是掛網公示后直接處罰，沒有給醫師改正錯誤的機會，往往引起醫師的情緒抵抗。而此次采用限期整改不處罰的措施得到了臨床科室的積極回應，整改反饋迅速，比單純的處罰更人性化。

5建立循環把關制度

病案首頁的質量涉及到：住院醫師、主治醫師、主任醫師、科主任、責任醫師、責任護士、質控醫師、質控護士、編碼員等。病案首頁的質量由多個環節的人員共同把關，各環節負責核查上一級信息的準確、真實性，形成一個循環監督的機制。循環把關的機制使各個環節有機地結合在一起，各個部門既對本部門的工作負主責，同時也對上一個環節的工作負連帶責任。病案編碼員是病案首頁的終末把關者，其質控中發現的缺陷病案實行雙反饋的制度，既反饋給臨床科室，同時反饋給醫務處。

6督促各項檢查單的及時歸檔工作

檢查單的延期歸檔會影響病案首頁信息的完整性和真實性，加強檢查單的歸檔工作，做到及時、真實、完整，會大大提高病案首頁的質量。醫務處與信息中心一起對檢驗報告的出具時限進行監控，對延遲發報告的科室和個人掛網公示并有相應的處罰措施。

7及時反饋

信息反饋是期中和期末質量的重要環節。反饋分三個步驟：（1）每日反饋各個環節在檢查上一個環節的信息時發現問題每日反饋，并制作反饋記錄本，把容易忽視的缺陷記錄下來。（2）每月反饋每月醫務處組織病案首頁質量檢查，對重點科室重點環節進行監控，發現問題在醫院內網上公示并處罰。（3）階段性評估每3月做一次階段性的評估工作，評價整改工作的成效，并制定下一季度的質量目標和改進措施。

作者：李文峰 曹慕慧 單位：武漢大學中南醫院