一、發(fā)展循證檢驗醫(yī)學的必要性

1、是提高檢驗質(zhì)量的需要，也是臨床實驗診斷的需要檢驗質(zhì)量是檢驗工作的生命線，檢驗高質(zhì)量帶來診斷高水平，檢驗結果的正確與否直接影響到臨床醫(yī)生的診斷、治療和預后觀察，也關系到醫(yī)院的社會效益。臨床醫(yī)生對疾病的正確診斷、治療及療效觀察需要檢驗人員提供的各種實驗數(shù)據(jù)作為診斷依據(jù)來指導臨床實踐，而各種檢驗指標的敏感性、特異性及臨床應用價值又需要通過循證醫(yī)學檢驗客觀評價以篩選出可靠的檢驗指標，去除不合理檢驗項目，規(guī)范各種診斷指標。因此，評價整個檢驗過程的質(zhì)量高低與否需要證據(jù)來說明，發(fā)展循證檢驗醫(yī)學可以全面提高檢驗質(zhì)量，減少臨床的漏診和誤診，節(jié)省大量的衛(wèi)生資源。

2、是醫(yī)療體制改革的需要循證檢驗醫(yī)學對不斷增加的實驗技術進行仔細推敲，評估所用的技術是否準確、可靠、安全、經(jīng)濟和有效。其實質(zhì)也就是要把最新研究成果與臨床實踐結合，提高檢驗質(zhì)量，以最有效的證據(jù)剔除無效的、昂貴的和危險的檢驗診斷，以適應基本的醫(yī)療保險管理化的醫(yī)療服務的迫切需要。醫(yī)療體制改革的目標是建立適應社會主義市場經(jīng)濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。促進衛(wèi)生機構和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實就是控制醫(yī)療消費，也就是要“合理利用資源，減少醫(yī)療消費”。因此，進行醫(yī)療體制改革必須大力發(fā)展循證檢驗醫(yī)學。

3、節(jié)約醫(yī)療費用，合理有效利用實驗室資源應該盡量避免不當?shù)膶嶒灆z查，合理利用實驗室資源，節(jié)約醫(yī)療費用。實驗室開展的檢驗方法和檢測手段以及各項實驗數(shù)據(jù)等，本身就可作為科學依據(jù)，是循證檢驗醫(yī)學的基礎。因此，對于廣大的檢驗工作人員來說，一方面應該自覺地結合臨床，選擇合適的檢測項目提供給臨床；另一方面應該綜合分析長期以來各種檢測項目的實際臨床意義，正確評價各個項目對于臨床診斷的價值，做到合理利用實驗室資源。同時在這個過程中要求檢驗醫(yī)學工作者要不斷尋求和更新知識及技能，要有循證的意識，不僅注重檢驗技術的提高，更應該善于發(fā)現(xiàn)和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫(yī)學的現(xiàn)有成果，并積極開展循證實驗室的醫(yī)學應用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應用價值的檢驗結論，即最佳醫(yī)學檢驗“證據(jù)”，切實使檢驗醫(yī)學為臨床和患者服務。

二、循證檢驗醫(yī)學在醫(yī)學檢驗中的作用

1、評價診斷實驗方法的科學性隨著檢驗醫(yī)學的不斷發(fā)展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫(yī)學工作者依據(jù)循證醫(yī)學的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。有研究通過對實驗檢查的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有很大比例的實驗檢查是不適當和不必要的。證實了34%～40%的實驗檢查中有15%～95%的時候使用不當。不適當?shù)膶嶒灆z查造成的經(jīng)濟損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗項目是至關重要的，一般檢驗師可以通過以下四點來判斷：①試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較。②是否每個被檢者都經(jīng)過金標準試驗檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗的精確性或重復性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩(wěn)定程序。

2、評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性醫(yī)學檢驗發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現(xiàn)，只有在充分評價其準確、可靠、有助于醫(yī)療決策，以及經(jīng)濟有效后才能用于醫(yī)療實踐。但現(xiàn)實是由于被熱情的制造商生產(chǎn)為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫(yī)生和檢驗師所支持，在缺乏嚴格的評價之前就被積極地推向了臨床應用。另外，無依據(jù)的拒絕某項技術，也將阻礙新技術的推廣使用及檢驗醫(yī)學的發(fā)展。循證檢驗醫(yī)學可以對這些指標進行系統(tǒng)回顧，通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。很多新技術通過循證后已廣泛應用于臨床，對臨床非常有價值。檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。

3、檢驗結果相關的結局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對于每一項診斷試驗來說，如果它的結果不能對診斷決策或健康結局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒有相關性的話，試驗方法再科學、操作過程再規(guī)范、結果再準確也只能是徒勞。近年來人們開始關注診斷對健康結局的影響。與診斷試驗相關的結局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復雜，需要科學的實驗設計、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和合理的結果判讀，其典范就是RCT，如最近關于檢驗診斷結局研究的RCT有“白內(nèi)障手術前的常規(guī)術前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結腸癌的發(fā)病率”。

三、循證檢驗醫(yī)學的任務和意義

1、循證檢驗醫(yī)學的任務①科學地設計診斷性實驗研究方案：對諸如樣本量、隨機分組、金標準的確定，納入標準與排除標準、統(tǒng)計方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應嚴格按照臨床流行病學科研設計原理與方法進行。②科學地評價他人的實驗研究成果，包括對檢驗醫(yī)學技術、檢驗試劑進行評估。③制訂循證檢驗醫(yī)學指南：循證醫(yī)學認識上的一個重要進步是把循證醫(yī)學的提供者和使用者區(qū)分開，不難理解，讓絕大多數(shù)的臨床檢驗專業(yè)人員具備有高水平解釋原始醫(yī)學文獻的專業(yè)技能是不現(xiàn)實的，因此，將業(yè)已經(jīng)過嚴格評價篩選的循證檢驗醫(yī)學數(shù)據(jù)編制成臨床檢驗實踐指南，讓廣大的臨床檢驗專業(yè)人員能充分利用這些資源，并在其指導下開展循證檢驗醫(yī)學的實踐活動。④應用最佳證據(jù)指導臨床決策。為臨床醫(yī)師提供真實可靠的診斷證據(jù)，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗醫(yī)學的根本目的。因此，臨床檢驗專業(yè)人員應加強與臨床醫(yī)師的緊密合作，努力開展循證檢驗醫(yī)學實踐。

2、循證檢驗醫(yī)學的意義①指導臨床檢驗工作中的醫(yī)療決策，一方面提高檢驗工作者自身的素質(zhì)，另一方面提高臨床檢驗質(zhì)量、學術水平和行業(yè)服務質(zhì)量。②指導檢驗醫(yī)學領域的科研方向和科研活動，幫助提出問題、解決問題、驗證結論，促進學科發(fā)展。③促進與規(guī)范檢驗醫(yī)學教育活動。④加強檢驗醫(yī)學領域的管理工作，包括質(zhì)量管理工作，促進新實驗方法建立、新實驗項目開展等多種醫(yī)療活動的科學化、規(guī)范化。

四、循證檢驗醫(yī)學應用實例

對一些臨床價值已不大的項目(如馬尿酸實驗，高田反應，尿蘭母實驗，血清肌酸等14項實驗)進行了淘汰，對血糖銅還原法、ALT金氏測定法等19項測定方法進行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國衛(wèi)生部第38號令淘汰了35項臨床檢驗項目、方法。2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的42號文件中，對于出、凝血時間測定方法作出了規(guī)定：其中如毛管法、玻片法做凝血時間，根據(jù)研究結果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。

五、循證檢驗醫(yī)學對檢驗醫(yī)學工作者的挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學要求今天的檢驗工作者要更多地關注檢驗方法的評估、檢驗與臨床的溝通以及檢驗結果對健康結局的影響。一名合格的檢驗人員在從業(yè)過程應該熟練檢驗的各種基本技能，要始終學習檢驗基礎理論，不斷更新知識和提高實驗操作技能，善于發(fā)現(xiàn)和提出工作中存在的問題，具有現(xiàn)代化的信息收集手段，善于利用循證醫(yī)學現(xiàn)有的成果，合理利用實驗室有限資源，給臨床醫(yī)師的正確診斷提供最佳證據(jù)。

作者：徐軍 余艷琴 郝金奇 單位：包頭醫(yī)學院