摘  要：總結(jié)了消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的教學(xué)方法探索及應(yīng)用情況。認(rèn)為臨床教學(xué)要以學(xué)生為中心, 充分、靈活利用各種現(xiàn)代教學(xué)手段,達(dá)到既能強(qiáng)化鞏固已學(xué)的理論知識(shí)，又能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和一定的科研能力，完成由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化。
關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；消化內(nèi)科；LBL 教學(xué)法； PBL 教學(xué)法
    消化內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的重要學(xué)科之一，是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。隨著消化內(nèi)科的迅猛發(fā)展，要求消化內(nèi)科臨床醫(yī)師具備更強(qiáng)的理論與實(shí)踐能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生良好臨床思維能力及實(shí)際操作技能的重要階段。做好實(shí)習(xí)階段的教學(xué)至關(guān)重要。實(shí)踐證明，現(xiàn)行的“一對(duì)一”的臨床教學(xué)模式，效果并不理想，學(xué)生所學(xué)理論與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，甚至未能掌握基本的操作技能。因此，近年來(lái)，我們?cè)谙瘍?nèi)科的臨床教學(xué)過(guò)程中, 針對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及研究生等學(xué)員，采用了一些新型的教學(xué)方法, 取得了較好的教學(xué)效果。
    一．臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練教學(xué)法。臨床技能是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，因?yàn)樗捎绊懡窈蟮呐R床思維和實(shí)踐能力。既往由于缺乏診斷學(xué)和臨床學(xué)科之間溝通，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)會(huì)出現(xiàn)理論與實(shí)踐相脫節(jié)的現(xiàn)象，影響臨床實(shí)習(xí)的效果。因此近3年，消化內(nèi)科開(kāi)始重視技能操作，實(shí)施臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練教學(xué)法。學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之前,進(jìn)行為期2周的強(qiáng)化訓(xùn)練，內(nèi)容包括問(wèn)診、體格檢查、“四穿一切”等。首先以錄像、DVD 等形式，使同學(xué)重溫體格檢查及各項(xiàng)操作的要點(diǎn)；然后教師示教；學(xué)生與學(xué)生或?qū)W生與教師之間, 通過(guò)模擬醫(yī)生與病人進(jìn)行操練；最后通過(guò)實(shí)際技能操作考試，成績(jī)合格方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。學(xué)校也配備教學(xué)模擬器供學(xué)生進(jìn)行反復(fù)的臨床技能的操作訓(xùn)練。目的是使學(xué)生縮短進(jìn)入臨床實(shí)際操作的時(shí)間，同時(shí)，得到患者的認(rèn)可，并避免因盲目操作引起醫(yī)患糾紛，使教學(xué)質(zhì)量得到提升。臨床教學(xué)中時(shí)刻強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)臨床技能操作的規(guī)范性，盡量增加學(xué)生臨床實(shí)際操作的機(jī)會(huì)。對(duì)于侵襲性輕微、簡(jiǎn)易的操作, 如問(wèn)診、一般診察等，允許學(xué)生在教師指導(dǎo)下進(jìn)行；對(duì)于侵襲性較低、有一定技術(shù)性的操作, 如腹腔穿刺、采血等，根據(jù)學(xué)生掌握情況及患者的配合情況，允許學(xué)生在醫(yī)生監(jiān)視和指導(dǎo)下進(jìn)行；對(duì)于一些侵襲性較大、技術(shù)難度較高的操作如胃鏡、腸鏡、鏡下治療等， 一般只允許學(xué)生參觀, 只有具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的進(jìn)修生或研究生可根據(jù)其具體臨床經(jīng)歷或水平，進(jìn)行適當(dāng)操作。
    二.傳統(tǒng)講授法（lecture-based  learning，LBL）與多媒體教學(xué)緊密結(jié)合。臨床實(shí)習(xí)階段須強(qiáng)化已學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)增加理論知識(shí)的深度及廣度，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的基礎(chǔ)。因此臨床實(shí)習(xí)階段必須進(jìn)行理論知識(shí)的教學(xué)。LBL教學(xué)法是主要由老師系統(tǒng)講授理論知識(shí)，它的優(yōu)點(diǎn)是所學(xué)知識(shí)準(zhǔn)確、完整、系統(tǒng)、理論性強(qiáng)；缺點(diǎn)是只限于應(yīng)用粉筆和黑板, 按教科書(shū)的內(nèi)容對(duì)學(xué)生采取填鴨式的灌輸教學(xué)，教學(xué)效果差。目前，計(jì)算機(jī)多媒體輔助教學(xué)( CAI)作為一種現(xiàn)代化的教育技術(shù)正在醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛的應(yīng)用[ 1]。多媒體教學(xué)是將文本( Tex t) 、圖形( Graphics) 、圖像( Im ages)、動(dòng)畫(huà)( Animation) 、音頻( Audio)、視頻( V ideo )等形式的信息整合在一起, 并通過(guò)計(jì)算機(jī)處理、控制, 能完成一定的或一系列交互式操作的信息技術(shù)。教師將教學(xué)內(nèi)容通過(guò)多媒體課件形象生動(dòng)地展現(xiàn)在學(xué)生面前，能增加學(xué)生感官認(rèn)識(shí)，最大限度幫助學(xué)生直觀地、立體地、準(zhǔn)確    地理解教學(xué)內(nèi)容。消化內(nèi)科臨床特點(diǎn)是大多數(shù)疾病的診斷依靠?jī)?nèi)鏡、超聲、CT或核磁共振等影像學(xué)手段，近年來(lái)，內(nèi)鏡下診斷及治療技術(shù)發(fā)展迅速，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、食道胃底靜脈曲張的診斷及鏡下治療等，單純LBL教學(xué)法不僅枯燥無(wú)味，而且抽象，學(xué)生只能死記硬背，不能真正掌握相關(guān)知識(shí)及技能，消化內(nèi)科臨床教學(xué)更適合多媒體與LBL教學(xué)法相結(jié)合。因此，我科在2006~ 2010年的臨床教學(xué)中把LBL教學(xué)法與多媒體教學(xué)相結(jié)合，按教學(xué)計(jì)劃、以專(zhuān)題講座的形式，由科室的教師主講，圍繞某個(gè)臨床癥狀、或某個(gè)疾病，從基礎(chǔ)到臨床加以講解,更側(cè)重于臨床實(shí)用性。比如，以“早期胃癌的診治”為專(zhuān)題，我們將重要的內(nèi)容和關(guān)鍵的術(shù)語(yǔ)以板書(shū)形式, 用準(zhǔn)確的語(yǔ)言傳授給學(xué)生；對(duì)于早期胃癌的分型（如平坦型、凹陷型、隆起型等）及鏡下治療經(jīng)過(guò)，以圖片或錄像的形式形象、具體地表現(xiàn)出來(lái)，達(dá)到使學(xué)生過(guò)目不忘甚至終身不忘的效果。將LBL教學(xué)法與多媒體教學(xué)緊密結(jié)合，使學(xué)生獲得直觀的感受和樹(shù)立初步的概念，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣開(kāi)闊學(xué)生視野, 增強(qiáng)綜合思維能力，并增強(qiáng)教學(xué)效果。此教學(xué)法適合消化內(nèi)科各類(lèi)學(xué)員。
    三．以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）與教學(xué)查房相結(jié)合。PBL教學(xué)法是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969 年在加拿大McMaster 大學(xué)創(chuàng)立的[2]。該教學(xué)法是指在臨床前期課或臨床課中，以患者疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，一種以學(xué)生為主體，通過(guò)討論問(wèn)題進(jìn)
    行研究性學(xué)習(xí)的一種新的教學(xué)方法。它將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，通過(guò)選擇實(shí)習(xí)病例→提出問(wèn)題→收集、分析資料→建立假設(shè)并論證假設(shè)→歸納總結(jié)這5 個(gè)步驟來(lái)實(shí)施[3]。PBL教學(xué)法目的在于提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析和解決問(wèn)題能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力。比如選取“肝硬化合并腹水”病例：男性，36歲，腹脹半個(gè)月，伴消瘦、乏力、食欲減退。查體：體溫36.5℃，神志清，營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)明顯異常，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常,雙下肢輕度水腫。在學(xué)生采集病史并查體后，提出如下問(wèn)題：該患者應(yīng)考慮哪些疾病？依據(jù)是什么？為進(jìn)一步確診還需行哪些檢查？讓學(xué)生先討論，對(duì)學(xué)生考慮不周之處教師可進(jìn)行適當(dāng)啟發(fā)引導(dǎo)，使學(xué)生對(duì)腹水的診斷及鑒別診斷內(nèi)容進(jìn)行了復(fù)習(xí)及鞏固，并有助于其臨床思維的建立。然后再提供如下輔助檢查結(jié)果：肝功：轉(zhuǎn)氨酶正常，總蛋白56g/L，A/G1.8;食道下段呈蟲(chóng)蝕樣充盈缺損；腹水為漏出液，超檢查顯示：肝臟縮小，表面凹凸不平，門(mén)脈內(nèi)徑為1.6cm。肝炎分型：HCV抗體陽(yáng)性。再次提問(wèn)：臨床診斷是什么病？診斷依據(jù)是什么？引起該病的原因、發(fā)病機(jī)制如何？該病典型臨床表現(xiàn)是什么？可能有哪些并發(fā)癥？治療原則是什么？預(yù)后如何？等等。學(xué)生圍繞以上問(wèn)題，進(jìn)行自學(xué)、收集相關(guān)信息。再次討論，教師對(duì)討論中出現(xiàn)的難點(diǎn)進(jìn)行啟發(fā)、解釋?zhuān)懻摻Y(jié)束，最后，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)肝硬化的各個(gè)知識(shí)要點(diǎn)、難點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)肝硬化的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等有更深刻、更全面的理解。PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院實(shí)施，均取得了很好的效果[4,5]。