1949～1978年，中國農村醫療衛生制度經歷了從無到有、從頻繁整頓到穩定發展的過程，其成敗得失應可為1980年代初及當前農村醫療制度改革提供寶貴的經驗教訓。然而遺憾的是，目前的研究多集中于合作醫療制度，而對其所依托的制度基礎尚無專文論述。事實上，合作醫療不過是農村醫療衛生制度之樹的花朵，作為根、莖、葉的醫療機構所有制、資金的籌集管理、核算方式等等才是決定其成敗的關鍵。故而筆者擬將視線轉移到合作醫療之外，去探察決定農村醫療衛生制度興衰的深層次因素。農村醫療衛生制度是指為滿足農村居民醫療衛生服務需求而制定的縣以下(公社、生產大隊以及生產隊)醫療機構的產權、資金的籌集管理、核算方式、主要任務和監督機制等各種規則的政策體系。筆者選取河北省經濟發展水平一般的平原小縣———深澤縣①作為考察中心，具體展現農村醫療衛生制度在該縣的變遷過程，以期探驪得珠，為當前的新醫改提供些許借鑒與啟示。

一、組織起來:農村醫療衛生制度

從營利到福利的曲折發展解放前，廣大民眾處于疾病叢生、缺醫少藥的困境，而農民尤甚。據1947年統計，全國只有縣醫院1437所，且條件非常簡陋?？h以下除一些私人開業醫生外，沒有任何醫療機構［1］(p．2)。地處冀中平原的深澤縣，至1948年底全縣171個村只有藥鋪56個，醫生62人，平均3個村才有一家藥鋪，萬名群眾占有醫生數僅為6人［2］(p．501)，農民看病非常困難，因找不到醫生或買不起藥而延誤病情的事例時有發生。

新中國成立后，醫療衛生工作受到黨和政府的高度重視。1950年8月，在《對第一屆全國衛生會議的指示》中毛澤東明確提出:“衛生工作是一件關系著全國人民生、老、病、死的大事，是一個大的政治問題，黨必須把它管好。”此次會議還制定了新中國衛生工作的三大方針:面向工農兵、預防為主、團結中西醫。此后，防治嚴重危害人民健康的疾病和建立城鄉、工礦的基層衛生組織成為醫療衛生工作的首要任務。農村基層衛生組織的建立是以農業合作化運動為背景和基礎的。1951年9月，中共中央召開第一次農業互助合作會議，制定了建國后第一個《關于農業生產互助合作的決議(草案)》。《決議》指出:要按照積極引導、穩步前進的方針和自愿互利的原則，發揮農民互助合作的積極性，提倡“組織起來”，逐步引導農民走集體化道路。隨著農業合作化運動興起，農村掀起農民集資辦醫熱潮，出現聯合診所和農業生產合作社保健站兩種集體所有制醫療機構。前者由個體開業醫生聯合組成，人數不等，實行獨立核算，自負盈虧。后者由農業合作社出資建立，經濟基礎較雄厚，醫務人員也是農業合作社成員，由農業社支付報酬，改變了醫生靠賺病人錢維持生活的局面，把醫療衛生事業變成了農業合作社的福利事業［1］(p．8)。在當時看來，保健站比聯合診所更具生命力，更符合人們對社會主義社會的構想和期望。

1955年10月，中共中央召開七屆六中全會，貫徹毛主席“關于農業合作化”問題的指示，再次掀起辦社高潮。相對于農業合作高級化和農業生產高產化運動而言，衛生工作遠遠落后于形勢的需要。12月27日，毛澤東在《中國農村的社會主義高潮》序言中寫道:“中國工業化的規模和速度，科學、文化、教育、衛生等項事業的發展的規模和速度已經不能完全按照原來所想的那樣子去做了，這些都應當適當地擴大和加快。”［3］此時，深澤縣入社農戶已達83.7%，基本實現了全縣農業合作化，但醫療衛生行業的“合作化”卻毫無進展，民間醫生除在衛生工作者協會領導下參與本地防疫活動外，仍和解放前一樣個體行醫。1956年2月2日，石家莊專署下發《關于發展農村醫療機構的意見》，批評部分地區衛生干部存有右傾保守思想，嚴重影響衛生事業的迅速發展，要求在春耕前把可能組織起來的醫生完全組織起來，對當時沒有條件者也應積極培養和創造條件，在1956年內全部組織起來［4］。在專署《意見》的嚴厲批評和具體指導下，深澤縣人民委員會不敢再怠慢，馬上召開了“發展醫療機構全體衛生人員大會”，動員農村醫生自愿組成聯合診所或農業社保健站。會后全縣先后“建立了8個鄉的農業社辦保健站，9個聯合診所，參加聯診所和社保健站的醫生83名，另有個體開業者56名，半農半醫176名”［5］。在衛生部門統一領導下，衛生工作密切結合生產，受到廣大社員歡迎，有社員反映:“社里有了自己的醫生，多方便哪!早請早到，晚請晚到，不請也到(指醫生巡回和復診)，開個藥鋪總比開個茶鋪強!”［6］然而，由于聯診所和社保健站建立過快，熱情高、經驗少，因此存在著成員之間不團結、入不敷出、制度不健全、賒欠嚴重等諸多問題［7］。不久深澤縣社保健站只剩1個，其他均轉為聯合診所。

1958年8月人民公社運動興起，開始鄉社合并，深澤縣9個鄉改建為3個大公社。醫療機構也隨之進行大規模調整:以取消私人單干和自營自收為目標，號召以原有區衛生所、聯合診所、保健站為基礎改建人民公社醫院(附設產院)，負責全社衛生防疫、婦幼保健和疾病治療工作。醫療機構和醫務人員轉入公社后，所有藥物資金全部作為社內投資，不得私自撤出，醫務人員待遇采取吃飯社里管、酌情給予部分工資的半工資制。11月深澤縣和晉縣一起并入束鹿縣，三縣合并后共建立17個公社醫院，37個分院，117個門診部，186個附屬產院。“歷史遺留下來的個體開業組織，轉成了人民公社的福利事業———人民公社醫院。”［8］公社醫院成立后，醫療力量得到統一安排使用，對集中防治主要疾病、改造醫務人員思想等方面起到促進作用。但是，原有醫療機構一律集中到公社，管理一度出現混亂，加上公社化后“平調”現象嚴重，新醫療機構仍有不少問題。其中縣、社兩級醫院人員擁擠與基層衛生工作薄弱的矛盾尤其突出。同時，因為仍實行單獨核算、各計盈虧，開大方、要大價、生產隊要求保健站必須上交利潤的現象依然存在，不僅加重了病人負擔、浪費了藥品，而且影響衛生防疫工作開展。有鑒于此，根據省委指示，1959年下半年束鹿縣對農村醫療機構連續進行四次整頓，將全縣醫療資源調整為17處公社衛生院、70個管理區衛生所、90個保健站、316個生產隊保健室。全縣有288名醫務人員安排到公社衛生院工作，386名到管理區衛生所，275名在生產大隊保健站，632名在生產小隊保健室。在經濟上，公社衛生院、管理區衛生所、保健站實行統一核算，保健室由生產隊統一核算。醫務人員的工作待遇，衛生院、所、保健站采取固定工資加獎勵，保健室則采取固定工分加技術津貼［9］。