作者：郭曉儉 單位：廣東省廣州市荔灣區婦幼保健院婦幼保健科

探索構建以社區婦幼衛生服務為基礎,社區婦幼衛生與Ⅲ級婦幼保健機構分工合理、工作銜接、層級分明、協作密切、資源共享的新型婦幼衛生服務體系。本文通過分析目前婦幼保健服務存在的問題、難點問題,認為:社區婦幼衛生是公共衛生體系的重要組成部分,充分發揮政府主導作用,建立社區婦幼保健服務補償機制,充分利用Ⅲ級婦幼保健機構的人才、技術、品牌、資源優勢,強化婦幼保健服務網絡建設,完善社區婦幼保健服務功能,加強社區婦幼保健人才隊伍建設,配套改善社區婦幼機構硬件設施,改善婦女兒童生活環境,保障婦女兒童享有基本健康保健服務。

1我國婦幼衛生事業現狀與婦幼衛生工作目標

我國婦幼衛生經過幾十年艱苦卓絕的努力,形成了良好的運行機制。改革開放以來,由于公共衛生資金的分散,投入純公共衛生項目服務開展不到位,導致了中國基層衛生服務網絡的中斷或逐步萎縮,婦幼保健網絡運轉出現一系列問題。我國婦幼衛生的籌資基本依從國家計劃經濟體制下的衛生資源分配原則,在婦幼衛生資源不足的情況下,國內外的相關機構依據項目投入了大量的技術和經費,這些衛生資源的補充對婦幼衛生工作起到了非常重要和積極推動作用。但是以婦幼衛生管理的某一種模式為例[1],發現目標人群的受益程度有很大的差異。以降低孕產婦死亡管理模式為例,有一系列的降低孕產婦死亡的措施,如健康教育、產前檢查、住院分娩等,這些管理措施對保護孕產婦健康和降低孕產婦死亡率均是非常有效的,但對貧困人群,這些有效措施與目標人群接受這些措施的能力之間有很大的距離,目標人群需要以可負擔的經濟方式改變她們所面臨的高危境地,如就醫經費、所付時間等,為此,對一系列降低孕產婦死亡的措施的評估要同時兼顧其老百姓受益程度,希望社區或各政府投入人、財、物時以戶為單位的,采取個性化的措施。成功的婦幼衛生管理可以起到增加當代和下一代的健康儲量的作用,反之則會損失代際的健康儲量。目前我國社區的工作都是與政府的工作緊密聯系在一起的,沒有政府的支持和社區工作體制的支持,婦幼衛生管理的目標工作是難以進行的[2]。為實現聯合國《聯合國千年發展目標》、《中國婦女發展綱要(2001-2010年)》、《中國兒童發展綱要(2001-2010年)》等提出的婦幼衛生工作目標,降低孕婦產、嬰兒和5歲以下兒童死亡率,到2010年孕產婦死亡率降至40/10萬,嬰兒死亡率降至17‰,提高出生人口素質,不斷滿足人民群眾生殖健康需求,要將婦幼衛生工作依托到社區,充分利用社區衛生服務網絡,開展基本婦幼衛生服務。把適宜社區開展的婦幼衛生工作交由社區衛生服務機構承擔,婦幼保健機構加強對社區衛生服務機構的業務指導和技術支持,為社區居民以及流動人口提供安全有效、方便、經濟的婦幼衛生服務。

2目前的難點問題

我國的社區衛生服務事業在歷經多年的政府強力推動后,正在步入體系框架建設時期,作為政府主導的社區衛生服務其發展一方面面臨優質資源不足,居民認可度低,規模效應低等瓶頸問題[3]。另一方面,資源結構處于分化和調整過程當中,基本公共服務投入薄弱,使其無法有效承擔社區公共衛生系統網底的作用,軟硬件條件與區域內的Ⅲ級醫療機構相差甚遠,在較短時間內很難真正擔當起提供基本醫療保障,解決大醫院人滿為患、費用昂貴、高端醫療資源浪費的醫療供需矛盾。顯而易見,亟待根本改變目前形成“強者愈強”的惡性循環發展模式,在政府主導下構建婦幼機構Ⅲ級網絡與社區婦幼保健工作合作的新型婦幼衛生服務體系是解決這一問題的方法和捷徑。

2•1各級婦幼保健機構資源配置機制存在缺陷

Ⅲ級婦幼保健機構所提供的醫療保健服務屬稀缺性資源,覆蓋面有限,供需不平衡[4],財力不足直接制約著婦幼保健機構發展,影響其婦幼保健功能的發揮。目前我國80%的醫療資源主要集中大型Ⅲ級醫療保健機構,承擔著主要的醫療保健職責,高質量的醫療保健服務難以惠及廣大婦女兒童,而相當多社區婦幼保健能力現有技術水平與設施條件不配套,專業知識理論更新緩慢,學科人才稀缺,難以滿足婦女兒童的保健需求,而居民對社區首診制的認同感未出現明顯改善,為此導致社區婦幼保健機構病源不足,運行成本高,發展目標不明。

2•2患者面臨的問題

由于醫療資源總體不足和優質醫療資源缺乏,使城市低收入人群、無業人員、流動人口的醫療保健的可及性降低,就醫時間成本、體力成本增大,社區婦幼保健機構與醫療缺乏一種有效地運行機制來促進與社區衛生服務機構之間的垂直服務,導致廣大婦女兒童難以接受整體與連續性的婦幼保健服務。

2•3社會問題

2•3•1政府投入不足,導致社區衛生服務機構功能不到位政府投入嚴重不足,補償機制未能完全到位,目前國家對社區衛生服務的投入不足導致社區衛生機構只能通過有償服務來維持其業務開展,不愿意提供或減少提供免費的公共衛生服務,使一些得到較好控制或相對穩定的疾病又重新抬頭,社區婦幼保健機構承擔著社區預防保健、健康教育等公共衛生服務任務[5],基層婦幼保健工作沒有經濟收入或當經濟收入較少群體的婦幼衛生工作和公共衛生服務項目的重視程度有所下降,致使社區婦幼公共衛生服務系統有效覆蓋人群在逐步萎縮,婦幼公共衛生服務必須的資金及人才培養等方面資金不足,無法承擔網底的作用。

2•3•2社區衛生服務機構的體制與結構上難以形成有效的互動機制目前醫療機構監管不足,衛生服務系統在體制與結構上難以形成有效的互動整合機制,而在傳統衛生服務模式下所形成的不同發展模式,難以形成一種可持續發展的互動整合模式。因此,社區婦幼保健服務機構的技術水平服務能力、業務發展、硬件設施等并未納入衛生行政部門管理目標考核,使其發展緩慢,整體服務不配套,與Ⅲ級婦幼保健形成強烈反差。為整合和形成有效的資源共享機制,應需要進行引導和規劃,建立有效雙向轉診,形成多元化衛生服務體系。

2•3•3醫療保健服務提供的公平性差,引起社會保障機制的欠完善醫療保健服務提供的公平性差,我國由于醫療保險覆蓋面較小,44.8%的城市人口和79.1%的農村人口醫療保障,基本靠自費看病。另外,城市中流動人口中從事低收入工作,缺乏醫療保險等社會保障,尤其是婦女遇到問題更多,更需要社會為她們提供充分的醫療保健服務,多個調查顯示流動人口圍產兒死亡率、孕產婦死亡率是常住人口2~7倍[6],其重要原因是缺乏醫療保險,無力承擔相關費用而不作產前檢查,在家中和私人診所產檢,出現意外所致。