作者：彭迎春 王曉燕 孫詠莉 馬輝 彭煒 宋曉霞 高清

為了深入了解農(nóng)民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用狀況、農(nóng)民對(duì)當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)，考察新醫(yī)改提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)在首都農(nóng)村地區(qū)的落實(shí)情況，本文對(duì)北京某遠(yuǎn)郊縣進(jìn)行調(diào)查，以期為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供參考。

1資料來(lái)源與方法

選取北京市某遠(yuǎn)郊縣開(kāi)展調(diào)查，該縣地形地貌中含深山區(qū)、半山區(qū)、平原，對(duì)北京市農(nóng)村地區(qū)具有一定的代表性。課題組于2010年6月在該區(qū)按地理位置及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，分層抽取A、B、C、D、E，共5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)30個(gè)村，對(duì)供需雙方分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共調(diào)查村醫(yī)36人、村民314人，并于2010年7月開(kāi)展關(guān)鍵知情人訪談，在該區(qū)深入訪談村醫(yī)8人、村民7人。

2結(jié)果

2.1被調(diào)查村民基本情況

314名被調(diào)查村民中，女性占62.1%（195人），男性占37.9%（119人）；村民的年齡主要分布在41～50歲（34.4%），其中最小22歲，最大89歲，平均年齡為51.82±13.01歲；被調(diào)查村民學(xué)歷主要是初中（41.7%），其次是高中/中專（26.4%）及小學(xué)（20.7%）等；2/3的家庭平均年收入不足萬(wàn)元，其中38.9%的村民家庭平均年收入低于5000元，28.7%的家庭年收入是5001-10000元。314名村民中，有14人（4.5%）沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，其余300人參加了不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)。其中：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的村民有281人；參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有25人；參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)14人。可見(jiàn)，目前在農(nóng)村，絕大多數(shù)農(nóng)民擁有某種保險(xiǎn)以應(yīng)對(duì)其患病時(shí)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2村民就醫(yī)選擇傾向及影響因素

2.2.1村民在村衛(wèi)生室的就診頻率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。被調(diào)查村民近1年中去村衛(wèi)生室就診的頻率，57.6%（181人）超過(guò)5次，16.9%（53人）為3-4次，17.2%（54人）是1-2次，另有8.3%（26人）近1年沒(méi)有去村衛(wèi)生室看過(guò)病。被調(diào)查村民近1年中去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診的頻率，33.8%（106人）為1-2次，16.2%（51人）為3-4次，21.3%（67人）超過(guò)5次，28.7%（90人）近1年沒(méi)有去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看過(guò)病。由此可見(jiàn)，1/4以上的村民最近一年內(nèi)曾未去過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未去村衛(wèi)生室就診的比例。村民近一年內(nèi)去村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診頻率差異有顯著性（2=104.625，=0.000），即相對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，村民患病時(shí)選擇村衛(wèi)生室就診的概率更高。

2.2.2村民的就醫(yī)選擇中村衛(wèi)生室位居首位。被調(diào)查村民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)綜合排序由高到低依次為：村衛(wèi)生室、區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、自我醫(yī)療（到大藥房買(mǎi)藥）、民營(yíng)或者私營(yíng)醫(yī)院（表1）。其中E鄉(xiāng)鎮(zhèn)與其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的排序略有不同，與該鄉(xiāng)鎮(zhèn)離縣城較近、交通便利，去縣城就醫(yī)較為方便有很大關(guān)系。由此可見(jiàn)，村衛(wèi)生室是村民首選的就診機(jī)構(gòu)，其次是區(qū)縣醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位居第三。這種選擇傾向?qū)е锣l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的處境越來(lái)越尷尬。

2.2.3技術(shù)因素和距離因素對(duì)就醫(yī)選擇起主導(dǎo)作用。被調(diào)查村民就醫(yī)選擇傾向的影響因素排序前3位分別是：技術(shù)因素（693分）、距離因素（541分）、經(jīng)濟(jì)因素（386分）。由此可見(jiàn)，技術(shù)因素是決定大多數(shù)村民就醫(yī)選擇的首要因素，其次是距離因素，而經(jīng)濟(jì)因素的影響作用并不如前2者顯著。所以多數(shù)村民會(huì)在村衛(wèi)生室無(wú)法診治之后，直接去區(qū)縣醫(yī)院，容易造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的劣勢(shì)地位。

2.3村民對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)提供現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

按照《中共北京市委北京市人民政府關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見(jiàn)》（京發(fā)〔2008〕5號(hào)）規(guī)定，北京市鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村兩級(jí)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目共計(jì)30類122項(xiàng)。其中：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）級(jí)免費(fèi)項(xiàng)目14類75項(xiàng)，均為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；村級(jí)免費(fèi)項(xiàng)目16類47項(xiàng)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)10類32項(xiàng)，基本醫(yī)療服務(wù)6類15項(xiàng)。

2.3.1村醫(yī)提供的基本醫(yī)療服務(wù)尚不能充分滿足村民需求。由表2可知，村醫(yī)目前提供的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容中較為常見(jiàn)的是免費(fèi)為村民量血壓、身高或體重（301人），其次是為村民進(jìn)行常見(jiàn)病的診療（275人）和出診（275人）。村民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的期望，仍以常見(jiàn)病診療，出診，量血壓、體重、身高為主，與現(xiàn)狀基本相同，但常見(jiàn)病診療成為首要期望；同時(shí)，輸液服務(wù)的需求也明顯增加，其次是換藥和小外傷處理，而常規(guī)體檢的需求人次有所下降。由此可見(jiàn)，從村民的角度來(lái)看，村醫(yī)的主要職責(zé)仍然是治病救人，應(yīng)該能夠?qū)Ω鞣N常見(jiàn)病進(jìn)行初級(jí)診療，并在村民有需求時(shí)及時(shí)出診。訪談中個(gè)別村民反映，村衛(wèi)生室不能輸液給村民帶來(lái)了很大不便，尤其是對(duì)于患有慢性病的老年人來(lái)說(shuō)更是增加了很多困難。

2.3.2村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)仍有較大改進(jìn)空間。如表2所示，村醫(yī)目前提供的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容主要有：通知打疫苗（288人），健康宣傳教育服務(wù)（221人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務(wù)（217人），傳染病報(bào)告服務(wù)（214人），婦女產(chǎn)后訪視服務(wù)（125人）等。對(duì)將來(lái)村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的期望，其順位與現(xiàn)狀幾乎一致。但除通知打疫苗外，各項(xiàng)服務(wù)的需求人次均有上升趨勢(shì)，尤其是對(duì)于精神病人的管理及婦女產(chǎn)后訪視等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，需求明顯上升。提示今后村醫(yī)應(yīng)加大對(duì)婦女產(chǎn)后訪視及精神病患者訪視的次數(shù)，并進(jìn)一步規(guī)范訪視內(nèi)容，以提高農(nóng)村特殊群體和弱勢(shì)群體對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的利用度。

2.3.3村民對(duì)村衛(wèi)生室的作用較為肯定。39.5%被調(diào)查村民（124人）認(rèn)為村衛(wèi)生室及村醫(yī)在村中發(fā)揮較大作用，36.9%（116人）認(rèn)為作用很大，僅有9人（2.9%）認(rèn)為作用較小，2人（0.6%）認(rèn)為作用很小。由此可見(jiàn)，村衛(wèi)生室確實(shí)在農(nóng)村發(fā)揮了一定的“網(wǎng)底”功能。

2.3.4村民對(duì)于村衛(wèi)生室醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)各異。34.7%的被調(diào)查村民（109人）認(rèn)為村衛(wèi)生室的醫(yī)患關(guān)系較好或很好，但也有15.6%（49人）認(rèn)為不太好。所訪談的村民均表示自己所在村的村醫(yī)與村民未發(fā)生過(guò)醫(yī)患糾紛。究其原因，村醫(yī)都是本鄉(xiāng)人，與村民彼此熟悉，關(guān)系融洽。在這種較深的情感基礎(chǔ)下，醫(yī)患雙方會(huì)更多地包容對(duì)方；村醫(yī)能夠靈活地滿足村民的各種需求且給予其更多的關(guān)懷，而村民也大都不會(huì)對(duì)村醫(yī)的醫(yī)術(shù)過(guò)分苛求。因此，相對(duì)于城市之間的醫(yī)患關(guān)系來(lái)說(shuō)，村醫(yī)與村民之間的關(guān)系顯得更為融洽。

2.4村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)

由表3可知，被調(diào)查的村民認(rèn)為目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能為村民提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要有：常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療（259人），常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療（228人），急診服務(wù)（186人），院前急救服務(wù)（143人），出診服務(wù)（113人），聯(lián)系大醫(yī)院專家會(huì)診服務(wù)（101人）等。對(duì)于將來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能為村民提供的基本醫(yī)療服務(wù)的希望依次為常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療（281人），常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療（271人），急診服務(wù)（254人），聯(lián)系大醫(yī)院專家會(huì)診（252人），出診服務(wù)（250人）。與現(xiàn)狀相比，除了對(duì)中西診療、急診急救的需求較高外，更多的村民希望將來(lái)衛(wèi)生院能為其提供出診和聯(lián)系大醫(yī)院專家會(huì)診服務(wù)，以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方便可及，提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量。如表3所示，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要有：打疫苗（286人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務(wù)（225人），婦女保健服務(wù)（215人），傳染病報(bào)告服務(wù)（208人），健康宣傳教育服務(wù)（204人），兒童保健服務(wù)（169人），計(jì)劃生育服務(wù)（167人）等。對(duì)于將來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的期望，排在前3位的分別是高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理（273人），打疫苗（266人），婦女保健服務(wù)（256人），之后依次是，傳染病報(bào)告服務(wù)（255人），健康宣傳教育（247人），老年保健（244人），兒童保健（240人），眼病、牙病管理（229人），精神病人管理（226人），計(jì)劃生育（218人）。