作者：劉慶彬 閆鳳杰 劉廣文 單位：長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

中醫(yī)急診發(fā)展雖然起步較早，但中醫(yī)急診學規(guī)范化教材于近年由任繼學教授主編的第一版教材［１］的問世才有了長足的發(fā)展，而隨著每次再版而逐步完善。隨著中醫(yī)急診醫(yī)學的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的急診教學方法顯然不能與之相適應(yīng)。目前我國從事急診教學方法的研究相對較少，主要的教學方法仍然是以傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式為主，即“以授課為基礎(chǔ)的學習”。首先，傳統(tǒng)急診醫(yī)學教育方法，是以單純的授課為主，形式單一而乏味，而且中醫(yī)急診科常常與內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程相交叉，加之急診醫(yī)學課程是選修課，學生學習動力明顯不足，教學效果不夠理想；其次，中醫(yī)急診學是注重實踐與理論結(jié)合的課程，由于多數(shù)病種具有突發(fā)性、不易復現(xiàn)性，而學生中醫(yī)急診課間實習時間較短，故常導致理論與實踐脫節(jié)，引起眼高而手低的現(xiàn)象［２］。我們從多年的中醫(yī)急診教學過程中總結(jié)經(jīng)驗，提出了四步教學法并將之應(yīng)用于教學實踐，取得了較好的教學效果，先將四步教學法介紹如下，以引起同道的共鳴，起到拋磚引玉的作用。

１第一步：模擬現(xiàn)場，加深印象

由于急診疾病具有突發(fā)性、緊迫性，面對急診患者，往往要求醫(yī)療工作者快速做出初步判斷，提檢必要的急檢項目，為進一步診療提供必要的依據(jù)，而這種快速反應(yīng)在常規(guī)教學中是很少能夠鍛煉，因此我們提出模擬現(xiàn)場以加深印象。我們在教學中首先進行模擬患者發(fā)病現(xiàn)場：可采取病案形式、多媒體影像資料或者請經(jīng)過培訓的志愿者或?qū)W生進行現(xiàn)場模擬等多種手段，以圖構(gòu)建一個逼真的急診現(xiàn)場，讓學生親身感受急診的緊迫性，同時加深對某些疾病的印象，以提高學習動力，模擬現(xiàn)場同時，教師可以現(xiàn)場提問、提示、解釋。我們發(fā)現(xiàn)運用這種方法可以明顯提高學生的學習興趣，同時提高疾病定義、病因的講解的生動性。此階段主要教學目的是要求學生對疾病的發(fā)病癥狀、時間、起病誘因等有一個較為深刻的感性認識。此階段教學時間約占２０～３０ｍｉｎ，要求課前準備要充足，必要時輔助以多媒體資料，我們常常以有針對性的提問為主，而答案則會貫穿其后的各個階段教學過程中。

２第二步：理論講授，夯實基礎(chǔ)

經(jīng)過第一階段的現(xiàn)場模擬，可以使學生對疾病的印象深刻，同時提高了學習的興奮點，從而帶著問題進入理論學習階段。這時老師又把學生們帶入理論課中，通過理論講授，使學生能夠從原理上了解該病的發(fā)病機理、診斷要點和急救措施。針對模擬現(xiàn)場，首先提出考慮初步診斷及診斷依據(jù)，根據(jù)診斷提出疾病的定義及病名。因為急診課程多與其它臨床課程交叉或重疊，故建議教學重點以快速診斷及治療為主，突出重點，節(jié)省時間，以便將有限的課時分布于第三步及第四步。此階段相當于傳統(tǒng)教學方法的主要內(nèi)容，但我們要求教學內(nèi)容主要以案例為中心，簡單分析病因，概括發(fā)病機理，重點強調(diào)疾病的診斷標準及疾病的治療原則、搶救措施。此部分為傳統(tǒng)授課的主要內(nèi)容，同時也是理論知識傳授的重點部分，可以系統(tǒng)、全面、扎實地傳授理論，為臨床實踐打好扎實的理論基礎(chǔ)。因為理論教學往往比較枯燥，難以引起學生興趣，我們常常以實際案例為主線，邊講解邊分析，力圖使理論具體化、實踐化，充分調(diào)動學生的學習積極性，達到理想的教學效果。

３第三步：模擬搶救，培養(yǎng)學生動手能力

因為急診疾病具有突發(fā)性、緊迫性，故治療上要求急診醫(yī)生熟練掌握一些急診急救搶救技術(shù)，如心肺復蘇術(shù)、電擊除顫術(shù)、氣管插管術(shù)等。因此急診教學要求學生必須掌握一些臨床基本技能，這些操作臨床實用性強，通過學習操作還可迅速提高學生的動手能力，從而使學生為以后的臨床工作打好堅實的操作基礎(chǔ)。這些技能可以通過反復練習操作而逐漸掌握，并經(jīng)過模擬搶救過程而進一步強化，進而達到可獨立進行以上急救操作技能［３］。我們每堂課都堅持結(jié)合授課內(nèi)容進行一定的模擬搶救訓練，試圖通過模擬搶救達到以下目的：①提高搶救的各種基本技能操作能力。由于搶救操作要求技術(shù)含量很高，因此每項搶救操作都要進行嚴格、長期的技能訓練，熟能生巧，所謂“臺上一分鐘，臺下十年功”，為真正工作中能做到快速、準確地進行搶救打好扎實的基礎(chǔ)；②迅速提高急診病人搶救操作的綜合能力。傳統(tǒng)的急救技能訓練方法是重視對急救儀器、操作配合進行單項訓練、考核，但不足之處在于只注重單項操作，忽視了醫(yī)護人員之間的配合。進行模擬急救訓練克服了傳統(tǒng)訓練方法的不足，既體現(xiàn)了單項操作，同時又培養(yǎng)了每項操作的銜接和人員之間的協(xié)同配合，從而使搶救過程達到忙而不亂，有條不紊，使每個工作人員都各司其職，充分培養(yǎng)急救過程中的團隊精神。通過模擬搶救，我們發(fā)現(xiàn)可以讓學生及早進入角色，真正把自己當作一名醫(yī)生，通過快速診斷，確立治療原則，自己下醫(yī)囑，動手操作，豐富臨床經(jīng)驗。

４第四步：病例分析，提高辨證思維能力

通過前三階段的系統(tǒng)學習，學生已經(jīng)掌握了急診疾病的發(fā)病特點、診斷要點、治療原則、治療措施及搶救操作。第四步，我們對前三步所涉及的問題，結(jié)合病例，進行辨證分析，提出問題，解決問題，以提高辨證思維水平。本階段重點與第一階段所模擬的疾病相呼應(yīng)，強調(diào)以問題為中心，回答第一階段所提出的所有問題及學生在教學中產(chǎn)生的問題。根據(jù)我們教學觀察發(fā)現(xiàn)，學生在課間的興奮點主要集中在病例部分，他們迫切希望將剛剛所學的知識應(yīng)用到實際中去，以達到學以致用的目的，而病例分析恰恰給了學生這個機會。開始臨床時，我們常常有這么一種感覺：看到患者進行診治時無從下手，當老師分析時會感到豁然開朗，會覺得這些我也會啊，怎么沒想到啊？其實這就是臨床思維尚未完全建立的一種表現(xiàn)，臨床辨證思維模式尚未形成。我們希望通過每次病例分析的過程，也是培養(yǎng)學生臨床思維模式建立的過程。

傳統(tǒng)教學法重理論，輕臨床，培養(yǎng)的學生常常是紙上談兵型人才，而我們通過四步法進行中醫(yī)急癥教學，發(fā)現(xiàn)學生在學習興趣、學習效果、動手能力方面都有了較大的提高，夯實了理論基礎(chǔ)，突出了實踐操作，提高了臨床辨證思維。雖然第一步模擬現(xiàn)場時間很短，但是給學生留下的印象很深刻，并為以后的教學做了很好的鋪墊；第二步理論授課，因為學生帶著問題聽課，效率很高，可達到事半功倍的效果，為臨床實踐打下了堅實的理論基礎(chǔ)；第三步模擬搶救，試圖以此改變急診教學理論強而實踐弱的弊病；第四步病例分析，以此為契機將模擬現(xiàn)場－理論－模擬搶救－病例分析四步進行綜合串聯(lián)和系統(tǒng)回顧，以達到理論、實踐、思維三方面的綜合能力的整體提高。雖然我們應(yīng)用四步法進行急診教學收到滿意的效果，但由于我們進行該項研究時間相對較短，加之課時有限，完成上述四步教學法比較吃力，其中很多細節(jié)問題有待進一步修改、完善。