本文作者：耿景海 文民剛 周增桓 單位：南方醫科大學教育研究與督導評估中心 南方醫科大學學校辦公室

近半個世紀以來，隨著現代社會的不斷進步和醫學科學的飛速發展，醫學應對疾病的戰略發生了三個根本性的轉移。一是目標上移，從單純的疾病治療上移到維護與促進健康的更高目標。二是重心下移，從以醫院為重心下移到社區與家庭的健康服務和關懷。三是投資前移，衛生投資的重點從疾病的診治提前到疾病預防與健康促進[1-2]。上述戰略轉移，使醫學目標出現了新的內涵。一是預防疾病和損傷，促進和維護健康；健康促進和疾病預防是醫學的核心價值。醫生的最基本責任是幫助和教育病人，預防比治療疾病更重要。二是緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；三是對病患治療和護理，悉心照料不能治愈病人；四是防止過早死亡，遵循臨終關懷[3]。這些轉變對醫學教育產生了深遠的影響，同時也對醫學教育改革提出了新要求。為了主動適應醫學目標的新內涵和醫學科學的戰略轉移，高等醫學教育要實現三個方面的轉變：一是從注重知識型人才的培養向注重能力型人才的培養轉變；二是從培養單一型人才向培養復合型人才轉變；三是從培養單純性專科醫師向掌握預防、治療、康復、保健等衛生服務本領的新型醫師轉變[4]。近幾十年來，醫學教育界相繼出現了一些新的教學改革熱點。現重點介紹國際和國內醫學教育界近半個世紀來的一些改革熱點，希望對中國醫學教育改革有所啟迪。

1學生早期接觸臨床

1.1早期接觸臨床的意義

早期接觸臨床是世界高等醫學教育課程改革的趨勢之一，它可以從多個方面影響學生。

1.1.1激發學生自主學習的積極性，提高學習興趣和自主學習能力

在這方面，一是醫學生早期接觸臨床可以使他們在真實的醫療環境中切身體會到作一名合格醫生的責任和從事醫學職業的重要性，以及在醫療環境中充分感受醫患關系對病人的康復、醫療秩序的維護和醫療質量的提高具有多么重要的意義；二是通過對臨床病例的接觸，使他們充分認識到理論知識與實際應用間的相互關系，增強理論與實踐結合的意識，注重理論學習與提高實踐能力的有機結合；三是通過直接接觸患者，參與病史的采集、體檢、病歷書寫及診療方案的確定等一系列過程,使學生把課堂學到的理論知識與臨床實踐緊密地結合起來，不斷激發他們自主學習的積極性，提高學習興趣和自主學習能力。

1.1.2幫助學生建立良好的臨床思維模式，提高臨床能力

醫學生早期接觸臨床對培養學生的臨床思維能力和臨床實踐能力都具有十分重要的作用。一是早期接觸臨床有利于教會學生把理論知識融入到實踐中，強化理論與實踐的結合與統一；二是早期接觸臨床給學生展示了專業醫師如何看待他們與患者之間的關系，幫助他們建立良好的臨床思維模式；三是通過臨床實踐不僅鍛煉了學生與患者間溝通的能力，同時也有利于他們開展臨床實踐和鍛煉自己的臨床實際操作技能。

1.2　早期接觸臨床的適宜時機

中國開展早期接觸臨床教育改革的院校很多，但是實施時間各不相同。有第一學年春季學期開展的，也有第二學年年初開展的[5]。國外醫學生早期接觸臨床一般在第一學年就開始實施[6]。根據中國醫學教育的學制特點，醫學生接觸臨床從第一學年的春季學期開始比較合理。第一學年學生因剛剛結束緊張的高考初入大學環境以及大學基礎課程枯燥等原因，學生成績容易出現波動。研究表明醫學生補考發生頻度最高的就是第一學年。因此，在這個時間安排早期接觸臨床，是一個激發學生學習熱情的適當時機。

1.3　早期接觸臨床的具體措施

早期接觸臨床的具體措施包括開設臨床醫學導論課程、病例討論、模擬教學、實習前客觀結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalclinicalexamination，OSCE）、學生參與社區醫療保健服務等。臨床醫學導論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）課程，主要針對剛接觸臨床醫學專業的學生，使他們對醫學的目的和醫師的責任有個初步了解。同時，通過接觸病人，初步了解各種疾病的典型體征、特殊表現和臨床醫學的一般知識；在臨床專業課程的教學過程中，通過病例討論、模擬教學等手段使學生對所學內容有更為深刻的理解；通過設立實習前OSCE考核，全面、客觀地考核醫學生的實際臨床技能；利用雙休日、寒暑假等時間組織安排學生到社區衛生服務中心、敬老院、醫院各部門等進行醫療實踐活動，體會病人的疾苦，培養學生的仁愛之心。通過以上各方面的措施，使醫學生在早期接觸臨床的過程中，更早地認識臨床醫師的職業，將理論與實踐融會貫通，有利于掌握專業知識，同時也提高了醫患溝通、臨床診療等方面的能力。

2　基礎與臨床課程相整合

許多年以來，醫學教育一直沿用“以學科為中心”的三段式教學模式，按照醫學基礎課、臨床專業課和臨床實習三個階段培養醫學生。隨著醫學教育觀念和模式的轉變，以學科為中心的教學模式越來越不適應醫學學科間交叉融合的需要。為此，1993年愛丁堡“世界醫學教育高峰會議”推薦了“以器官系統為中心”課程模式。該課程模式是以人體器官系統為中心，根據臨床需要綜合和重組醫學基礎各學科知識，實現機能與形態、微觀與宏觀、正常與異常、生理和病理等多種綜合，淡化了學科意識，強調了基礎和臨床課程之間的系統性和完整性，體現了知識與能力、道德與情感的相互聯系[7]。近十幾年來，“以器官系統為中心”課程模式受到了追捧，相繼為國內外多所醫學院校采用，如美國哈佛醫學院、約翰•霍普金斯大學醫學院，英國的巴茲倫敦醫學與牙科學院，中國的北京大學醫學部、復旦大學上海醫學院等醫學院校都相繼進行了課程整合的嘗試。中國醫學院校在進行課程整合時，首先要結合中國醫學教育的特點，充分借鑒國外醫學教育先進經驗；其次，要做好頂層設計，論證充分；第三，要充分認識到課程改革所面臨的困難；最后，需要構建配套的質量保障機制。缺乏質量保障與執行后評估是中國醫學教育改革的一個通病。

3　以問題為中心的學習（PBL）

3.1PBL的定義

以問題為導向的教學方法，目前已成為國際上非常流行的一種教學方法。PBL強調以學生的主動學習為主，它設計真實性任務，強調把學習融入到真實的問題情景中，通過學習者的自主探究和互相合作來解決問題，從而掌握隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。