作者：黃國(guó)勇 秦丹丹 李靜 梁寧 單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

手術(shù)方法:供體組手術(shù):動(dòng)物麻醉成功后行快速肝臟切取術(shù)。取腹正中切口，分離出供肝及腹主動(dòng)脈，靜脈注射肝素300IU/kg，5min后阻斷腹主動(dòng)脈，立即使用4℃林格氏液和4℃UW液行重力灌注(50ml/kg)對(duì)肝臟充分灌洗并在腹腔內(nèi)置入冰屑，于30min內(nèi)完成供肝的切除;各管道保留足夠長(zhǎng)度并切取與肝動(dòng)脈相連的一段長(zhǎng)約3cm的腹主動(dòng)脈。供肝切取后立即置于2～4℃UW液中修整并保存直至移植。在阻斷腹主動(dòng)脈的同時(shí)用粗針頭插入近心端腹主動(dòng)脈內(nèi)采血，以備受體動(dòng)物術(shù)中出血較多時(shí)使用。受體組手術(shù):動(dòng)物麻醉成功后行右側(cè)股動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈切開置管，分別置入20G動(dòng)脈穿刺針外套管和7FrSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管。均采用經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)式，受體組的肝切除術(shù)未行腔靜脈阻斷，手術(shù)操作沿下腔靜脈邊縫扎邊逐步切除肝臟，顯露下腔靜脈足夠長(zhǎng)度。供肝植入時(shí)先進(jìn)行供肝的肝上下腔靜脈與受體的下腔靜脈行端側(cè)連續(xù)吻合，門靜脈行端端連續(xù)吻合，然后阻斷受體動(dòng)物的腹主動(dòng)脈，以供肝腹主動(dòng)脈和受體腹主動(dòng)脈側(cè)壁行端側(cè)吻合，吻合完成后開放腹主動(dòng)脈，最后行膽總管端端吻合。觀察肝臟紅潤(rùn)、無(wú)吻合口漏后將肝臟各韌帶和膈肌縫合固定，放置腹腔內(nèi)引流管，關(guān)腹。

術(shù)中麻醉管理:根據(jù)觀察和監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整麻醉藥用量和輸液量，根據(jù)出血情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予輸入采自供體組動(dòng)物的全血以維持Hb＞8g/L。術(shù)中常規(guī)泵入多巴胺1～5μg•kg－1•min－1和硝酸甘油0．1～0．3μg•kg－1•min－1。手術(shù)各期的管理要點(diǎn)為:(1)在無(wú)肝前期，即鉗夾肝上和肝下腔靜脈之前，注意觀察出血量、維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和調(diào)整內(nèi)環(huán)境;(2)在無(wú)肝期，使用20mg地塞米松以預(yù)防免疫抑制，控制液體入量，加大多巴胺的用量，必要時(shí)間斷靜脈注射去氧腎上腺素以維持循環(huán)穩(wěn)定;在出血量大、血壓較低時(shí)暫停硝酸甘油輸入;注意調(diào)整電解質(zhì)紊亂;(3)在新肝期開放門靜脈和肝上、肝下腔靜脈之前補(bǔ)足血容量，準(zhǔn)備阿托品、腎上腺素和去氧腎上腺素;移植肝恢復(fù)灌注之后，及時(shí)監(jiān)測(cè)酸堿和電解質(zhì)水平，積極糾治再灌注綜合征，必要時(shí)使用血管活性藥、碳酸氫鈉或鈣劑;阻斷腹主動(dòng)脈和肝動(dòng)脈重建期間加大硝酸甘油用量。

術(shù)中監(jiān)測(cè)受體組動(dòng)物行右股動(dòng)脈置管和右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管后，采用PHILIPS-V24E多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)、心排量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、CVP;間隔監(jiān)測(cè)PAP、PCWP、CO、pH值(pH)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、剩余堿(BE)、血鈉濃度(Na+)、血鉀濃度(K+)、血鈣濃度(Ca2+)、紅細(xì)胞比容(Hct)和血紅蛋白含量(Hb)等指標(biāo);觀察出血量和尿量;使用變溫水毯(溫度37℃)維持動(dòng)物體溫。(1)記錄手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、肝上下腔靜脈吻合時(shí)間、門靜脈吻合時(shí)間、肝動(dòng)脈重建時(shí)間和出血量。(2)記錄受體組動(dòng)物開腹前5min(T0)，無(wú)肝期30min(T1)，新肝期30min(T2)，肝動(dòng)脈重建后10min(T3，即腹主動(dòng)脈吻合開始后10min)，術(shù)畢時(shí)(T4)，術(shù)后1h(T5)等6個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等共15項(xiàng)指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS14．0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示，重復(fù)測(cè)量資料采用單個(gè)重復(fù)測(cè)量因素的方差分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組使用供體腹主動(dòng)脈行肝動(dòng)脈重建的肝移植術(shù)均成功，術(shù)中無(wú)小豬死亡，手術(shù)成功率100%，無(wú)難以控制的出血和長(zhǎng)時(shí)間的休克。受體組動(dòng)物的手術(shù)時(shí)間為(291．6±52．3)min，無(wú)肝期時(shí)間為(34．2±13．7)min，肝上下腔靜脈吻合時(shí)間為(20．3±11．9)min，門靜脈吻合時(shí)間為(14．2±9．5)min，肝動(dòng)脈重建時(shí)間為(16．4±8．8)min，出血量為(83．8±37．3)ml。各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，見表1。

肝動(dòng)脈重建方式有多樣，主要是由于肝動(dòng)脈的解剖變異發(fā)生率高，據(jù)報(bào)告其變異率高達(dá)40．0%左右。此外，再次肝移植、小兒肝移植、劈離式肝移植等不同的手術(shù)方式也增加了重建方式的復(fù)雜多樣性［1－4］。肝移植手術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況靈活選擇適當(dāng)?shù)母蝿?dòng)脈重建方式，其中，以供體血管和受體腹主動(dòng)脈直接或搭橋行端側(cè)吻合是一個(gè)可考慮的選擇。本研究采用廣西巴馬小型豬成功建立了使用供體腹主動(dòng)脈行肝動(dòng)脈重建的肝移植手術(shù)，手術(shù)時(shí)間和無(wú)肝期時(shí)間較短，出血量很少，這得益于手術(shù)操作者進(jìn)行了充分的預(yù)實(shí)驗(yàn)，及超聲刀等先進(jìn)手術(shù)器械在實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用。經(jīng)典背馱式肝移植術(shù)是原位肝移植的術(shù)式之一，在手術(shù)期間，機(jī)體可發(fā)生多系統(tǒng)的、復(fù)雜的、劇烈的病理生理改變，主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂和重要器官(尤其是心臟、肺臟和腎臟)功能的損害，直接影響移植肝和患者的存活率［5－7］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)過(guò)程各時(shí)點(diǎn)間受體組小豬的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等15項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，提示在使用供體腹主動(dòng)脈行肝動(dòng)脈重建的肝移植手術(shù)中出現(xiàn)了明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、血?dú)庾兓?、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。許多臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化和酸堿、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂主要集中在無(wú)肝期和新肝期早期。在無(wú)肝期由于門靜脈的阻斷可導(dǎo)致靜脈回心血量減少，從而引起血壓和中心靜脈壓降低，血K+、Ca2+濃度進(jìn)行性下降;在新肝期早期門靜脈開放后，由于門靜脈系淤積和腸道細(xì)菌移位產(chǎn)生的內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)、供肝代謝所導(dǎo)致的酸中毒和一過(guò)性高鉀血癥等因素，可引起血流動(dòng)力學(xué)劇變和加重內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至可發(fā)生再灌注綜合征［8－10］。

因此，原位肝移植麻醉管理的關(guān)鍵在于手術(shù)不同階段根據(jù)患者的病理生理改變采取有針對(duì)性的防治措施，以維持血流動(dòng)力學(xué)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免或減輕重要臟器的損害。本研究中，我們除了監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)之外，還通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)獲得較精確的血流動(dòng)力學(xué)資料如CVP、PAP、PCWP、CO等參數(shù)，以助于術(shù)中的循環(huán)支持治療。在無(wú)肝前期，盡量維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和調(diào)整內(nèi)環(huán)境;在無(wú)肝期，合理應(yīng)用血管活性藥物以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)限制液體入量;在新肝期早期和肝動(dòng)脈重建完成、重新開放腹主動(dòng)脈期間同時(shí)重視液體管理、心血管功能的調(diào)節(jié)和內(nèi)環(huán)境的調(diào)整，積極防治再灌注綜合征。通過(guò)上述措施，我們成功建立了使用供體腹主動(dòng)脈行肝動(dòng)脈重建的肝移植動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)期間受體小豬無(wú)死亡，成功率100%。在實(shí)驗(yàn)研究中，我們也進(jìn)行了凝血功能、血糖、體溫和尿量等方面觀察和監(jiān)測(cè)，但未做系統(tǒng)的比較研究，這有待于在以后的研究中加以完善。