本文作者：王健 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

自20世紀(jì)80年代以后，循證醫(yī)學(xué)的問世，為醫(yī)學(xué)家進(jìn)行臨床科研提供了新的思維和新的方法。世界各地尤其是歐美國(guó)家開展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，取得了一系列重大的成果，這些成果也同樣閃爍著辯證唯物論認(rèn)識(shí)論的光芒。所謂循證醫(yī)學(xué)，即以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是，醫(yī)療決策盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著重要的區(qū)別。以下列舉幾個(gè)著名的心血管領(lǐng)域的循證研究成果，說(shuō)明人們認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)的辯證過程。對(duì)心律失常的治療是人們極為關(guān)心的問題之一，心力衰竭及心肌梗死并發(fā)室性心律失常極為常見，但藥物對(duì)心肌細(xì)胞的作用既能治療也可能造成嚴(yán)重的心律失常，干涉性治療所致的致命性心律失常與疾病本身所具有的心律失常有時(shí)難以區(qū)分。對(duì)一種藥物的評(píng)價(jià)，不僅是觀察其對(duì)心律失常的控制效果，更為重要的是降低總死亡率。

目前，最有說(shuō)服力的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果是心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）[1]所得出的。CAST試驗(yàn)以急性心肌梗死后患者為對(duì)象，是一個(gè)隨機(jī)化、安慰劑對(duì)照、國(guó)際性各中心臨床試驗(yàn)，其本意目的是驗(yàn)證如下假說(shuō)：心肌梗死后長(zhǎng)期用抗心律失常藥物治療將降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，結(jié)果CAST-Ⅰ藥物治療組（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡數(shù)和總死亡數(shù)均高于安慰劑對(duì)照組；CASR-Ⅱ顯示最初兩周的莫雷西嗪治療也有害處。由于這一試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性及嚴(yán)格地隨機(jī)執(zhí)行情況，對(duì)隨機(jī)人群而言，這一結(jié)果的有效性是勿庸置疑的，因此該結(jié)果驚動(dòng)了心血管學(xué)界。CAST試驗(yàn)說(shuō)明：心肌梗死后抗心律失常藥物治療可減少猝死，改善存活率的假說(shuō)是錯(cuò)誤的。對(duì)心梗存活患者的無(wú)癥狀或輕微癥狀性室早、Ⅰ類抗心律失常藥物治療不僅未證明有益，ⅠC類藥物實(shí)際上增加了猝死率。因此經(jīng)驗(yàn)性抗心律失常藥物治療是不合適的。CAST試驗(yàn)的結(jié)果戲劇性地改變了心梗后發(fā)生復(fù)雜室性早搏的態(tài)度和措施，“是心律失常治療的分水嶺”。而CAST試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后，ⅠC類藥物幾乎不再用于心梗后患者的早搏治療，其他Ⅰ類抗心律失常藥物也有逐漸少用的趨勢(shì)。對(duì)這類患者證明有效的是β-阻滯劑，大規(guī)模臨床研究充分證實(shí)，β-阻滯劑能在一定程度上抑制室早，并明顯降低死亡率[1]。

CAST試驗(yàn)證明了大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的重要性，其意義遠(yuǎn)超過了試驗(yàn)本身。以往心力衰竭的治療多著重于緩解血流動(dòng)力學(xué)的變化，緩解癥狀。而在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的一大批國(guó)際多中心、大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)以死亡率及心血管事件為重要觀察終點(diǎn)。這些臨床研究提供了大量新的令人信服的有力證據(jù)，給予心力衰竭治療以新的面貌。澄清了過去很多模糊的認(rèn)識(shí)。洋地黃是傳統(tǒng)的正性肌力藥，在臨床上應(yīng)用已有200多年的歷史，公認(rèn)適用于心衰伴房顫，但對(duì)心衰伴竇律者是否有利一直存在爭(zhēng)議，對(duì)于舒張功能衰竭是否適用缺乏有力的證據(jù)，在心肌梗死后使用的安全性也受到懷疑。近年來(lái)完成的幾次大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)受到人們的廣泛關(guān)注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究結(jié)果[2]表明，洋地黃仍是治療心衰最佳的正性肌力藥，心衰患者無(wú)論有無(wú)房顫均需給予地高辛，尤其與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用時(shí)，能增加效果，減少副作用。實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果曾令人鼓舞地顯示CAMP依賴性正性肌力藥（β-受體激動(dòng)劑和磷酸二酶的抑制劑）具有良好的血流動(dòng)力學(xué)作用，應(yīng)用于臨床并被寄予厚望，但PROMISE與PRIMEⅡ試驗(yàn)均因治療組死亡率增高，臨床終點(diǎn)指標(biāo)未得到改善而被迫提前終止。它們能改善急性期的血流動(dòng)力學(xué)，但長(zhǎng)期應(yīng)用則增加了死亡率。

目前已公認(rèn)，除洋地黃以外的正性肌力藥僅限于終末期心衰準(zhǔn)備作心臟移植的患者，或短期應(yīng)用于部分急性左心功能不全者。此外血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑及β-腎上腺能受體阻滯劑降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年來(lái)在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，由一系列大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)提供了大量證據(jù)，而給予的新認(rèn)識(shí)[2]。關(guān)于高血壓的藥物治療，目前認(rèn)為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)除降壓作用外，還應(yīng)包括對(duì)心血管并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率及靶器官損害的影響。鈣拮抗劑廣泛地用于治療高血壓病，但單純安全降壓已經(jīng)不再是用鈣拮抗劑的唯一目的了，當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)要求回答死亡率/發(fā)病率問題。雖然鈣拮抗劑的引入已十多年，遺憾的是，尚無(wú)有關(guān)其對(duì)高血壓患者重要疾病終點(diǎn)影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料。

1994～1997年高血壓最佳治療（HOT）國(guó)際性研究說(shuō)明，以長(zhǎng)效鈣拮抗劑（波依定）為基礎(chǔ)的單一或其他類藥物聯(lián)合應(yīng)用安全有效，未見增加心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。HOT為循證醫(yī)學(xué)的典型范例，其結(jié)果對(duì)科學(xué)合理有效治療高血壓具有重大意義[3]。隨著臨床流行病學(xué)在我國(guó)的深入開展，臨床科研方法已有了重大發(fā)展，不只是應(yīng)用病歷報(bào)告、分析來(lái)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照等方法的研究已有不少。各中心設(shè)計(jì)的研究也逐漸增多，循證醫(yī)學(xué)原則的逐漸深入，有力地促進(jìn)了臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)的成果雄辯地證明了辯證唯物主義認(rèn)識(shí)論的正確性，正如毛澤東同志指出的那樣：“由感性到理性之辯證唯物論的認(rèn)識(shí)活動(dòng)，對(duì)于一個(gè)小的認(rèn)識(shí)過程是如此，對(duì)于一個(gè)大的認(rèn)識(shí)過程也是如此。”

矛盾的特殊性原理說(shuō)明任何矛盾都有自己特殊的質(zhì)，不同質(zhì)的矛盾只有用不同質(zhì)的方法才能正確地解決[10]。在臨床教學(xué)中使學(xué)生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教學(xué)意義，這一原理在心內(nèi)科尤其是充血性心衰（CHF）的治療中具有重要的方法論意義。從不同病因引起CHF的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，人們總結(jié)出了CHF治療的普遍原則——強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、β-受體阻滯劑等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其發(fā)展的不同階段也表現(xiàn)出各自矛盾的特殊性。因此CHF治療的普遍原則和不同病因引起的CHF的特殊治療是矛盾的共性和個(gè)性的關(guān)系。如單純舒張功能不全性CHF禁用洋地黃制劑和動(dòng)脈擴(kuò)張劑[11]；右室梗死所致的單純性右心CHF不能用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發(fā)展階段治療上各有其特殊性。早期治療針對(duì)舒張功能不全，晚期治療針對(duì)收縮功能不全。人們?cè)谟^察和處理任何事物或過程中的諸矛盾時(shí)，必須要善于以主要精力從多種矛盾中找出和抓住主要矛盾。當(dāng)矛盾的主次地位發(fā)生變化時(shí)，事物的發(fā)展進(jìn)入新階段，要善于找出新的主要矛盾。高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發(fā)展階段，治療上各有其特殊性，這是由二者在其發(fā)展的不同階段具有不同的主要矛盾所決定。