作者：陳彥方 單位：北京回龍觀醫(yī)院

輔助檢查由于失眠容易伴發(fā)軀體癥狀，而軀體疾病也常是導(dǎo)致繼發(fā)性失眠的原因，因合理的輔助檢查非常必要。既要獲得足夠的證據(jù)，排除軀體疾病導(dǎo)致或誘發(fā)的可能，又要防止醫(yī)療資源過度使用。例如除了常規(guī)輔助檢查外，應(yīng)合理選擇和正確使用多導(dǎo)睡眠記錄儀(PSG)，可同時(shí)記錄受檢者的腦電圖、心電圖、血氧飽和度、眼動圖及口鼻氣流等情況。失眠的夜間睡眠腦電圖檢測適應(yīng)證為：（1）除非明確知道白天嗜睡是睡眠不足所致，否則應(yīng)做夜間睡眠腦電圖檢查；（2）主訴失眠，但需進(jìn)一步明確伴發(fā)癥狀的相關(guān)性；（3）各種睡眠障礙(如早、中、末段失眠)、睡眠過多、睡眠-覺醒節(jié)律障礙、睡眠呼吸暫停綜合征和不安腿綜合征等；（4）監(jiān)測睡眠障礙的治療效果。

量表評定用于失眠的常用量表主要有3大類，即診斷量表、癥狀量表和用于某些特定目的的量表，如不良反應(yīng)量表、社會功能缺損量表等。失眠相關(guān)診斷量表在我國主要有“健康和疾病定量測試法”，不但可與中國的“《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)》配套使用，而且也適于世界衛(wèi)生組織(WHO)的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂版》（ICD-10）、美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第Ⅳ版》（DSM-IV）。盡管ICD-10和DSM-IV分別有配套的診斷量表“神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定表(SCAN)”和定式檢查診斷量表“復(fù)合性國際診斷用檢查(CIDI)”，但這兩種國際量表不適合失眠癥的診斷性評定。用于失眠的常用癥狀量表可分為自評量表和他評量表兩類，自評量表主要反映失眠者主觀感受到的癥狀嚴(yán)重程度，他評量表則反映客觀評價(jià)的癥狀嚴(yán)重程度。如果能將自評和他評相結(jié)合，則避免失眠者的主觀加重訴述病情的傾向，較準(zhǔn)確地評估癥狀嚴(yán)重程度。癥狀量表可做為疾病的一般資料、評估有無靶癥狀及其程度，如定期隨訪測定可作病情變化的監(jiān)測指標(biāo)及反映療效的指標(biāo)。與失眠相關(guān)的常用癥狀量表：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），自評/他評；健康與疾病定量測試法-大眾版（RTHD-P），自評/他評；兒童睡眠障礙量表（CDSC），他評；臨床療效總評量表（CGI），他評；漢密爾頓焦慮量表（HAMA），他評；漢密爾頓抑郁量表（HAMD），他評；治療不良反應(yīng)量表（TESS），他評。

診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生要診斷失眠究竟是正常心理反應(yīng)，還是失眠問題(亞臨床狀態(tài))，或者是失眠疾病，需要費(fèi)較多時(shí)間。《中國失眠防治指南》的相關(guān)專家共識標(biāo)準(zhǔn)如下：A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：必須包括下列(1)和(2)條：(1)幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、維持睡眠困難、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、或自覺睡眠明顯不足、不舒服或痛苦、以及醒后疲勞感及白天思睡等；(2)具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；(3)主觀性失眠的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測無明顯異常。B.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的痛苦或社會功能受損。C.病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月。D.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠者為原發(fā)性失眠癥。診斷原發(fā)性失眠癥需滿足上述A、B、C、D條目所有標(biāo)準(zhǔn)。

說明(1)當(dāng)失眠是某種軀體疾病或除原發(fā)性失眠癥以外的其他精神障礙的癥狀組成部分為繼發(fā)性失眠癥，診斷繼發(fā)性失眠癥需滿足上述A、B、C條目所有標(biāo)準(zhǔn)。(2)當(dāng)失眠癥除了病程短于1個(gè)月以外，符合其余的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為失眠亞臨床狀態(tài)，其中失眠較輕者與正常失眠反應(yīng)的評估界限在于即使較輕的亞臨床狀態(tài)失眠者，其失眠具有的是失眠癥狀，即失眠已經(jīng)導(dǎo)致痛苦或功能損害。應(yīng)注意，處于這類亞臨床狀態(tài)的人群，是患有“失眠疾病—失眠癥”的人群的5～8倍。對這些人處理好了，就可避免進(jìn)展到失眠疾病。這就是醫(yī)學(xué)上所說的“治未病”和“對疾病的防治關(guān)口前移”。要將失眠問題提早防治，使失眠者及時(shí)恢復(fù)健康，而不至于進(jìn)展到失眠疾病—失眠癥。

本文介紹的綜合治療主要包括軀體治療(藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等)結(jié)合常用的各種心理治療。不論是原發(fā)性失眠癥還是繼發(fā)性失眠癥，多具有反復(fù)的慢性過程。在臨床診療工作中，首先，要針對病因和危險(xiǎn)因素進(jìn)行失眠的第一級預(yù)防，糾正不良的睡眠習(xí)慣，改善睡眠環(huán)境。其次，要積極治療各種軀體疾病及精神障礙的失眠癥狀，尤其要提倡失眠的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，開展綜合性診斷和治療。第三，對重點(diǎn)人群如兒童和少年、老年人、月經(jīng)期、圍生期和圍經(jīng)期女性人群伴發(fā)的失眠，更要予以關(guān)注，從而實(shí)現(xiàn)失眠的第二級預(yù)防。最后，對于已經(jīng)罹患失眠疾病—失眠癥的患者，應(yīng)積極進(jìn)行個(gè)性化的系統(tǒng)綜合診療，降低軀體、心理、社會功能缺失，開展失眠的第三級預(yù)防。

綜合治療程序的個(gè)性化原則遵循“以人為中心”原則，針對失眠者的個(gè)人特點(diǎn)，制訂醫(yī)療、護(hù)理、心理工作者共同參與的的綜合治療程序。

建立良好治療性關(guān)系只有這樣，才能得到失眠者信任，真正了解失眠者的真實(shí)思想和內(nèi)心體驗(yàn)，才會對治療采取合作態(tài)度，容易取得療效。

尊重患者及其家屬知情權(quán)在藥物治療前應(yīng)向患者及其家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，停藥的風(fēng)險(xiǎn)及對策，以及對本患者使用的理由，爭取主動配合，能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。

提供兩維度五分期的全程綜合治療指綜合治療時(shí)，要明確診療疾病的空間維度和根據(jù)疾病治療區(qū)分的五個(gè)治療分期(時(shí)間維度)。空間維度指中心醫(yī)院、社區(qū)、家庭和個(gè)人。五分期為急性期、鞏固期、維持期、間歇期和(復(fù)發(fā))前驅(qū)期治療。例如慢性失眠癥患者在急性治療期應(yīng)在中心醫(yī)院診療。當(dāng)病情得到初步控制后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入治療鞏固期，可考慮轉(zhuǎn)到所在社區(qū)繼續(xù)診療。待病情進(jìn)一步緩解，可建立家庭病床或到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診維持治療。當(dāng)恢復(fù)正常工作、學(xué)習(xí)時(shí)，進(jìn)入間歇期，應(yīng)以自我養(yǎng)生保健為主，防止復(fù)發(fā)。少數(shù)患者病情復(fù)發(fā)進(jìn)入(復(fù)發(fā))前驅(qū)期，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，爭取盡早恢復(fù)健康。

正確選擇和合理用藥的原則在藥物治療前，必須了解和掌握：（1）患者的生理和病理特點(diǎn)，是否有發(fā)生藥物過量服用或自傷的風(fēng)險(xiǎn)；（2）對所選藥物的耐受性；（3）既往治療反應(yīng)；（4）對所選藥物費(fèi)用的承受能力；（5）所用藥物的社會經(jīng)驗(yàn)和時(shí)間檢驗(yàn)，患者對所選藥物的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和偏好，以及醫(yī)生對所選藥物的經(jīng)驗(yàn)等；（6）對急性期的失眠癥患者要足量、足療程用藥。完成急性期治療后，應(yīng)當(dāng)在原劑量基礎(chǔ)上，繼續(xù)治療3～6個(gè)月。如服用4～6周后效果仍不明顯，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥；應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制鎮(zhèn)靜催眠藥物，一定要注意配伍合理性和藥物相互作用；（7）要積極治療原發(fā)病，或失眠共病的軀體疾病和其他精神障礙(如物質(zhì)依賴、抑郁障礙、焦慮障礙等)；（8）如果妊娠或哺乳期間婦女接受藥物治療，必須權(quán)衡藥物對胎兒和嬰兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。