作者：艾梅 朱桐梅 潘青 單位：蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系

患者平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2005年10月20日，停經(jīng)40d時查尿HCG(+)，停經(jīng)60d開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，每天3～4次，逐漸加重達10次，不能進食，嘔吐物有少許血絲，心慌氣短，口周及腳麻木。入院查體:T36．8℃，面色蒼白，皮膚及口唇黏膜干燥，口腔黏膜破損，P120次/min，R50次/min，BP110/70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，腹軟，無壓痛。輔助檢查:B超宮內(nèi)早孕，頭臀長4．7cm，胎心搏動好;血氣分析:pH值7．566，PCO212．3mmHg，PO263．3mmHg，HCO－311．2mmol/L;心電圖竇性心動過速;血紅蛋白137g/L，紅細胞比積41．3%;尿比重≥1．030，尿酮體80mg/dl，血K+3．1mmol/L，肝腎功能正常。心理社會評估:患者情緒焦慮，擔(dān)心嘔吐對自身及胎兒產(chǎn)生影響。入院診斷:宮內(nèi)孕12周、妊娠劇吐合并代謝紊亂、低鉀血癥。護理診斷:舒適改變(與妊娠劇烈嘔吐有關(guān))、營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要，與妊娠劇烈嘔吐有關(guān))、脫水(與妊娠劇烈嘔吐不能進食有關(guān))、組織完整性受損(口腔黏膜破損，與嘔吐、脫水有關(guān))、焦慮(與擔(dān)心胎兒有關(guān))。提出循證問題:對該患者采取哪些護理對策以解決以上護理診斷?②循證支持(查找相關(guān)資料，進行資料分析與評價)。指導(dǎo)學(xué)生在1周內(nèi)根據(jù)提出的問題確定檢索關(guān)鍵詞，使用期刊文獻、圖書館、上網(wǎng)查詢等方法搜集現(xiàn)今的妊娠劇吐護理研究證據(jù)。

課堂上以10人為一組分小組交流討論搜集的資料，各組再推薦代表進行全班交流。師生共同評價文獻的真實性和可靠性，證據(jù)的價值可分為4個等級。Ⅰ級論證強度證據(jù):來自設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機化對照試驗(RCTs)。Ⅱ級論證強度證據(jù):來自非隨機化對照試驗(NRCTs)。Ⅲ級論證強度證據(jù):來自設(shè)計較好的隊列研究和病例對照研究。Ⅳ級論證強度證據(jù):專家的意見和觀點及描述性研究等。將學(xué)生查到的文獻根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則進行分級，最終確定真實、合理、使用的最佳的實證，而不能盲目相信。最后由教師總結(jié)，確定妊娠劇吐護理的有效干預(yù)措施包括:a．飲食矯正:一般建議包括選擇清淡飲食，避免油炸或油膩食物。由于嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)流失，建議選取鉀和鎂含量高的食物，以及少量腌制食物。b．行為矯正:建議經(jīng)常休息，呼吸充足的新鮮空氣，避免突然動作，避免進食后立即刷牙，飯后應(yīng)坐一段時間。避免不愉快的氣味和食物，特別是誘發(fā)惡心的氣味。懷孕期間過于敏感的嗅覺可能是由于雌激素水平上升。避免異味具有特殊的重要性，盡量減少異味，增加新鮮空氣，以避免惡心。c．運用放松技巧:觸覺按摩可促進放松，轉(zhuǎn)移惡心和嘔吐的想法。穴位按摩被認(rèn)為是有幫助的。d．注射止吐藥物:甲氧氯普胺是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的多巴胺受體阻滯劑，具有抗膽堿作用，刺激上消化道(GI)的流動，加速胃排空，被用來作為妊娠劇吐的第一線藥物治療，已被證明是有效的。e．補充維生素B6:對止吐有效。f．生姜:是唯一的草藥，正式用于治療孕吐研究。g．脫水治療:會提高口腔黏膜的完整性，同時指導(dǎo)患者注意口腔清潔。最初住院治療需要對患者進行靜脈補液。對液體進出量進行監(jiān)測。靜脈注射治療的目的是調(diào)整患者的水電解質(zhì)平衡失調(diào)，同時胃腸道休息，輸液包括補充葡萄糖液體、維生素、電解質(zhì)。h．護理干預(yù)措施的評價:應(yīng)包括體重增加和酮尿監(jiān)測、尿量監(jiān)測。i．心理護理:負(fù)性情緒在一定條件下可導(dǎo)致妊娠劇吐，護理人員應(yīng)全面了解患者的心理狀態(tài)，幫助患者分析病情，使患者了解妊娠劇吐是一種常見的生理現(xiàn)象，經(jīng)過治療和護理是可以預(yù)防和治愈的，消除不必要的思想顧慮，克服妊娠劇吐帶來的不適，樹立信心，提高心理舒適度。③循證觀察及循證應(yīng)用(制定最佳護理計劃，實施護理計劃及觀察效果)。應(yīng)用最佳證據(jù)聯(lián)系病案提供的患者的實際，制訂最佳護理計劃。告知護生在臨床實際中把認(rèn)為可靠而又適合患者的最佳實證，取得患者同意后應(yīng)用于患者后，要動態(tài)監(jiān)測效果并進行批判性分析。如“是否為最佳的護理行為?基于什么證據(jù)?”，并將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部交流，也可以發(fā)表相關(guān)文章進行交流和推廣。

注意事項①明確教學(xué)目的:要在循證護理教學(xué)模式中，使學(xué)生學(xué)會運用批判性思維為現(xiàn)存的實踐模式尋求實證，以期在將來的護理實踐中不斷提高護理質(zhì)量。在小組討論中老師的重要任務(wù)是有效引導(dǎo)小組討論的進行。②選擇真實生動的病例:所選病例應(yīng)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

調(diào)查方法采用自行設(shè)計的問卷進行教學(xué)效果的評價調(diào)查:當(dāng)課堂教學(xué)結(jié)束后，采用集中發(fā)放問卷、學(xué)生不記名當(dāng)場填寫、當(dāng)場回收的方式進行調(diào)查。共發(fā)放問卷51份，回收51份，回收率100%。有效問卷51份，有效率100%。

循證護理引入護理教育縮短了課堂理論教學(xué)和臨床實踐應(yīng)用的距離，有助于提高學(xué)生的評判性思維能力循證護理核心是強調(diào)證據(jù)，要以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展臨床護理工作［4，5］。在護理教學(xué)中通過病例提出問題，圍繞中心問題查閱科研資料，收集臨床實踐證據(jù)，縮短了課堂理論教學(xué)和臨床實踐應(yīng)用的距離。護理人員在臨床實踐中需要獨立決策，這就決定了護理人員必須具備一定的評判性思維能力。《母嬰護理》教材簡單介紹了妊娠嘔吐的幾種傳統(tǒng)護理措施包括清淡飲食、避免異味、避免突然起身，現(xiàn)今有無新的有效緩解惡心的護理措施，通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)有更多的已經(jīng)證實有效的止吐方法。通過搜尋當(dāng)今的實踐證據(jù)并進行評價，可以拓寬學(xué)生的理性思維，培養(yǎng)其評判性思維能力，不斷更新觀念，吸取新知識，體會如何循證改進護理措施;將來走上工作崗位才能改變只憑舊的傳統(tǒng)做出護理決定的思維定勢，敢于質(zhì)疑書本，積極發(fā)現(xiàn)護理實踐中存在的問題。

循證護理方法引入護理教育提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性教師若是灌輸式講述妊娠劇吐臨床表現(xiàn)及護理措施，學(xué)生被動地接受知識，很疲勞;現(xiàn)在通過病例提出問題，文獻檢索查找臨床實踐證據(jù)，小組討論解決問題，課堂氣氛活躍。學(xué)生從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎淖兞藢W(xué)習(xí)過程中的被動地位。通過教師的引導(dǎo)，學(xué)生自行查閱文獻資料，收集臨床證據(jù)。使學(xué)生了解獲取新知識的途徑，提高學(xué)生主動獲取知識的意識和能力。

循證護理方法引入護理教育有利于教師綜合能力的提高循證護理以一定數(shù)量和質(zhì)量的科研成果為前提，所以教師除了掌握醫(yī)學(xué)和護理的基礎(chǔ)知識外，還要求具備護理研究及評價能力、文獻檢索能力以及專業(yè)外語、計算機及網(wǎng)絡(luò)等知識。在備課時不能只局限于教科書，還要查尋最新的臨床證據(jù)，傳授給學(xué)生最新科研成果。同時，教師還需定期深入臨床一線，不斷提高自身臨床實踐能力，促進了教師的自我完善。