本文作者：曾理斌 雷光和 劉海蘭 李晟 單位：廣東醫(yī)學(xué)院

目前，由于醫(yī)藥費(fèi)用日趨高漲，新農(nóng)合設(shè)置的報(bào)銷比例偏低，難以化解農(nóng)民看病治病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以重慶云陽縣為例，其新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償情況如表1所示。從表1可以看出，二檔的住院補(bǔ)償比例最高為75%，且必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。縣級(jí)以上機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為45%。考慮到大多數(shù)農(nóng)民患病后存在“小病抗，大病拖”的現(xiàn)象以及農(nóng)村醫(yī)療資源普遍缺乏，醫(yī)技水平不高的現(xiàn)實(shí)。患病農(nóng)民一旦進(jìn)入了治療環(huán)節(jié)，往往在一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以收治，而需要到具備醫(yī)療條件的縣級(jí)或縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能治療。基于新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和各種補(bǔ)償限制條款的制約，患病農(nóng)民在付出高昂的醫(yī)療費(fèi)用后得到的新農(nóng)合補(bǔ)償水平是非常低的。能夠享受到合作醫(yī)療補(bǔ)償待遇的對(duì)象主要是農(nóng)村中相對(duì)較富的群體，真正的窮人依然看不起病，有悖于新農(nóng)合解決廣大農(nóng)民“看病貴、看病難”的初衷。

新農(nóng)合的運(yùn)營環(huán)境惡劣，運(yùn)營效率低，群眾難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療需求當(dāng)前，新農(nóng)合的運(yùn)營環(huán)境惡劣主要是指軟硬件環(huán)境缺乏，導(dǎo)致新農(nóng)合運(yùn)營效率低下，群眾難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療需求。從軟件方面來看，新農(nóng)合涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)的運(yùn)作需要大量具有一定專業(yè)背景和技能的人員才能擔(dān)當(dāng)和勝任，而這些人才的培養(yǎng)和配置在短期內(nèi)也難以實(shí)現(xiàn)，即使在未來能夠?qū)崿F(xiàn)也需要投入大量的人力與物力，也會(huì)加大新農(nóng)合的運(yùn)營成本。據(jù)調(diào)查，目前參與新農(nóng)合運(yùn)營和管理的人員大多來自政府機(jī)構(gòu)不同部門抽調(diào)人員組成，專業(yè)背景多元，既懂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)又懂管理運(yùn)營的專業(yè)人才緊缺。從硬件方面來看，由于政府長期對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重滯后。

根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2008年中國衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例是4.4%，而在2006年美國的衛(wèi)生支出占財(cái)政支出為21.1%，法國為13.7%，德國為14.3%，韓國為13.5%。與這些國家相比，我國政府醫(yī)療衛(wèi)生投入明顯嚴(yán)重不足。據(jù)廣西賓陽縣調(diào)查，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設(shè)備短缺，病床等醫(yī)療設(shè)施緊缺（每千人口擁有床位0.6張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術(shù)人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足0.6人）。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、設(shè)施簡(jiǎn)陋，對(duì)廣大農(nóng)民群眾就近醫(yī)療服務(wù)的功能發(fā)揮不足，不能滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，“看病難”問題難以在短期內(nèi)得到基本扭轉(zhuǎn)。

新醫(yī)改意見為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合提供了政策依據(jù)2009年4月新華社授權(quán)正式發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡(jiǎn)稱《新醫(yī)改》），《新醫(yī)改》明確提出，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)公司及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”新醫(yī)改要求商業(yè)保險(xiǎn)公司公司充分發(fā)揮著自身優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的多元化、多層次建設(shè)，提高醫(yī)療保障的可及性與均等性。通過鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)也是為了充分利用市場(chǎng)機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的彈性與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營效率。

商業(yè)保險(xiǎn)公司自身優(yōu)勢(shì)為參與新農(nóng)合提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以借助其龐大的營銷網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)勤服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)參與新農(nóng)合籌資，既能有效降低籌資難度和籌資成本也有助于擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面。商業(yè)保險(xiǎn)公司的營銷人員和內(nèi)勤服務(wù)人員能夠在短時(shí)間內(nèi)熟悉新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)，通過專業(yè)宣導(dǎo)提高新農(nóng)合參合人員對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度和認(rèn)同度，提高參合的積極性。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司利用自身的精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)加大醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)力度，通過提供多元化的醫(yī)療保障產(chǎn)品滿足新農(nóng)合參合人員的多層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的多元化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以豐富醫(yī)療保障內(nèi)容，提高疾病風(fēng)險(xiǎn)的保障范圍。再次，商業(yè)保險(xiǎn)公司快捷科學(xué)的理賠服務(wù)可以簡(jiǎn)化新農(nóng)合報(bào)銷的繁瑣程序，提高對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的管理。同時(shí)也可以擴(kuò)大新農(nóng)合參與人就醫(yī)選擇，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療需求的實(shí)現(xiàn)率。最后，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，各地分支機(jī)構(gòu)對(duì)所有參保人的各類信息資料統(tǒng)一輸入、統(tǒng)一的管理，能有效消除異地繳費(fèi)、異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)的不便。

國外醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合提供有益借鑒當(dāng)前歐洲爆發(fā)的“歐債危機(jī)”與政府過度參與社會(huì)福利經(jīng)營不無關(guān)系。在此背景下，發(fā)達(dá)國家對(duì)福利政策改革體現(xiàn)為三個(gè)轉(zhuǎn)變。一是從政府統(tǒng)包和單一的社會(huì)保障，轉(zhuǎn)變到多層次的社會(huì)保障；二是從政府壟斷運(yùn)作，轉(zhuǎn)變到運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制、加強(qiáng)宏觀調(diào)控、鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)營；三是從政府是社會(huì)保障的提供者，轉(zhuǎn)變成為社會(huì)保障制度的規(guī)范者和監(jiān)督者。韓國在1989年政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)，其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險(xiǎn)公司的窮人（約占人口的10%）提供免費(fèi)健康保險(xiǎn)。通過這種公私并舉的方式，提高了全面健康保險(xiǎn)的運(yùn)營效率，降低了運(yùn)營成本。以上案例說明了政府在為國民建立健康保險(xiǎn)努力中并不需要排除社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制，作為政府主導(dǎo)的新農(nóng)合也不應(yīng)排除商業(yè)保險(xiǎn)公司參與建設(shè)的機(jī)會(huì)，漠視商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的巨大優(yōu)勢(shì)。

創(chuàng)新商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)模式，明確其經(jīng)辦新農(nóng)合的主體地位當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)模式主要有3種：一是基金管理模式。在這種模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與程度不高，效益低，參與積極性不高。二是保險(xiǎn)合同模式。這種模式有利于提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與積極性，但是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司如何控制醫(yī)療費(fèi)用支出，降低營業(yè)風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成挑戰(zhàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司因經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)凸顯難以擴(kuò)大參與范圍。三是混合模式。在這種模式下能夠有效降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，但是地方政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司公司在新農(nóng)合具體事務(wù)中如何分工、協(xié)調(diào)存在困難。本文認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)其關(guān)鍵之處在于確立“管辦分離，自主運(yùn)營”模式。政府主導(dǎo)新農(nóng)合需要逐步從大量的微觀經(jīng)辦事務(wù)中脫離出來，回歸宏觀政策制訂與監(jiān)管以及醫(yī)療救濟(jì)的角色。政府需要明確商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦主體地位，不斷減少政府對(duì)具體經(jīng)辦事務(wù)的參與，把新農(nóng)合經(jīng)營主辦權(quán)利移交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，走上自主運(yùn)營發(fā)展的軌道。