電視胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)已廣泛應(yīng)用于胸外科各種領(lǐng)域，并發(fā)揮出重要作用［1］。由于全電視胸腔鏡下肺葉切除對手術(shù)設(shè)備要求較高，手術(shù)要領(lǐng)較難把握，直至近幾年才得到快速發(fā)展。我院2008年1月～2011年1月共施行全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)156例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。1臨床資料與方法

1．1一般資料

本組156例，女66例，男90例。年齡28～77歲，(57．5±8．7)歲。術(shù)前表現(xiàn)為刺激性干咳31例，咳血絲痰38例，胸痛25例，無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)62例。術(shù)前胸部CT示腫瘤直徑0．8～6．1cm，(2.7±1．5)cm。術(shù)前病理活檢(CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢)已明確診斷25例;經(jīng)胸部CT并結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮惡性腫瘤37例，良性腫瘤12例，不能明確診斷82例。術(shù)前病變分布:右肺上葉47例，右肺中葉16例，右肺下葉39例，左肺上葉28例，左肺下葉23例，右肺中下葉聯(lián)合病變3例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):臨床或病理診斷須行肺葉切除術(shù)的肺部疾病;術(shù)前常規(guī)檢查提示可以耐受肺葉切除術(shù);胸腔廣泛粘連或術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者除外。

1．2方法

靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位。于腋中線第7或第8肋間切開長約1．5cm切口，置入trocar及胸腔鏡，探查胸腔無嚴(yán)重粘連。中、上肺葉病變時，第4肋間腋前線切口3～5cm為主操作口，腋后線第7或第8肋間1～2cm為輔助切口;下肺病變時，取第5肋間腋前線切口3～5cm為主操作口，肩胛下角線第8或第9肋間1～2cm為輔助切口，不切斷背闊肌，不使用肋骨撐開器，所有操作均在鏡下完成(術(shù)中因胸腔粘連、大出血而中轉(zhuǎn)開胸者未列入本組研究)。若腫瘤術(shù)前無病理診斷，內(nèi)鏡直線型切割縫合器楔形切除包括完整腫塊在內(nèi)的肺組織送快速冰凍病檢。良性則直接關(guān)胸(未列入本組研究對象);如為惡性，或術(shù)前病檢惡性，則在全胸腔鏡下行肺葉切除、局部淋巴結(jié)清掃術(shù)［2］;局限于單個肺葉的彌漫性肺良性病變，行全胸腔鏡下肺葉切除。處理血管用釘高2．5mm的白色釘倉(泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司)，切開肺組織或葉間裂時用釘高3．5mm的藍(lán)色釘倉，當(dāng)肺組織特別厚時，則用釘高4．8mm的綠色釘倉;切斷支氣管時使用釘高4．8mm的綠色釘倉。

2結(jié)果

本組手術(shù)順利，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

手術(shù)時間105～367min，(166±58)min;術(shù)中出血量50～602ml，(210±108)ml。術(shù)后住院5～21d，(8．3±3．0)d;術(shù)后引流管留置1～12d，(3．8±1.5)d。術(shù)后并發(fā)癥25例(16．0%):肺炎6例，心房纖顫4例，進(jìn)鏡口脂肪液化10例，持續(xù)漏氣＞7d4例，乳糜胸1例，均經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理診斷:肺部良性病變28例(17．9%)，其中隱球菌感染16例，結(jié)核球7例，肺不張5例;肺部惡性腫瘤128例(82．1%)，均行局部淋巴結(jié)清掃，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例，陽性率38．3%。128例惡性病理分型:細(xì)支氣管肺泡癌72例(56．3%)，腺癌26例(20.3%)，細(xì)支氣管肺泡癌合并腺癌17例(13.3%)，鱗癌13例(10.1%);病理分期:ⅠA期26例(20．3%)，ⅠB期53例(41．4%)，ⅡA期46例(35．9%)，ⅡB期3例(2．4%)。156例隨訪3～36個月，平均13個月:28例良性疾病無遠(yuǎn)期感染性并發(fā)癥;128例肺惡性腫瘤中，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移)1例，2年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移)3例，均為ⅡB期患者，3年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，主要為腦、腎上腺轉(zhuǎn)移，無死亡病例。

3討論

3．1電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的意義

非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃［3］。傳統(tǒng)的肺葉切除手術(shù)多采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)手術(shù)切口，因其切口長，出血多，開關(guān)胸時間長，術(shù)中需要撐開肋骨，術(shù)后切口及肋間神經(jīng)疼痛重，切口瘢痕長等，致使手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2%～3%和30%［4］。電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)彌補了上述缺陷。通過3個微創(chuàng)切口，無須撐開肋骨，最大可能地避免肋間神經(jīng)的損傷，顯著減輕術(shù)后切口疼痛，減少輸血，提高術(shù)后生活質(zhì)量［5，6］。既往影像學(xué)上提示的肺部小結(jié)節(jié)，因為缺乏典型臨床表現(xiàn)，使許多早期肺癌患者錯過最佳手術(shù)時機。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)中損傷輕，使許多體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)患者在術(shù)中冰凍病檢明確肺癌的基礎(chǔ)上得到根治。本組128例肺部惡性腫瘤中，78例(60．9%)在術(shù)中冰凍明確病理診斷后繼而行肺癌根治術(shù)。因此，我們認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)有助于明確早期肺癌診斷，可使大部分早期肺癌患者得到及時的手術(shù)根治。另外，在病理學(xué)上，胸腔鏡技術(shù)改變了人們對肺癌病理組織學(xué)的認(rèn)識。既往認(rèn)為鱗癌在各種肺癌類型中所占比例是最大的［7］，但隨著胸腔鏡肺葉手術(shù)的廣泛開展，新近國內(nèi)外大宗病例調(diào)查證實［8，9］，細(xì)支氣管肺泡癌在非小細(xì)胞肺癌中占重要地位，其比例遠(yuǎn)高于鱗癌，與本組資料相符。

3．2電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)關(guān)于淋巴結(jié)處理的爭議

在肺癌的根治方面，這種術(shù)式的徹底性仍受爭議［10］。有些學(xué)者擔(dān)心術(shù)中肺葉切除是否符合腫瘤切除原則，淋巴結(jié)清掃是否干凈，這些曾限制著對肺癌胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的發(fā)展。2010年日本一項長時間隨訪資料顯示:胸腔鏡肺癌手術(shù)5年總體生存率和無瘤生存率與國際公認(rèn)的開胸手術(shù)相比無明顯差異［11］。Yan等［12］薈萃分析了多中心的多項胸腔鏡與開胸手術(shù)的對照研究也證實胸腔鏡手術(shù)組5年局部復(fù)發(fā)率相對開胸手術(shù)無顯著升高。本組128例胸腔鏡肺癌手術(shù)經(jīng)驗認(rèn)為，由于胸腔鏡良好的照明系統(tǒng)且對組織結(jié)構(gòu)的放大作用，可減少術(shù)中視野死角，胸腔鏡下進(jìn)行肺門及縱隔區(qū)域系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是可行的，只要技術(shù)熟練，操作并不困難。當(dāng)然，本組資料的長期生存率還需要進(jìn)一步隨訪。

3．3電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的適應(yīng)證

盡管全胸腔鏡下肺葉切除微創(chuàng)、安全，可作為大部分肺部疾病的治療選擇，但對嚴(yán)重胸腔粘連、中晚期肺癌等不宜使用。我們曾因胸腔粘連嚴(yán)重，分0．5～1．0cm為宜，否則易損傷腎實質(zhì)而致較大的出血;切緣電灼一圈，但不應(yīng)電灼囊底部，以防止損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿［4］。囊壁可用碘酊涂抹后沖洗或用石碳酸、酒精、生理鹽水依次涂抹以減少其分泌。本組病人均于囊壁切緣電灼一圈。術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管于囊腫殘腔周圍，避免液體積聚，減少假性囊腫發(fā)生。②囊腫并發(fā)感染時，囊腫切開后不要馬上擴大切口，應(yīng)盡可能吸凈囊液，并用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔后再擴大切口，切除囊壁，以防感染擴散。③對于腎盂旁囊腫，因其常位于腎竇內(nèi)，有較厚腎實質(zhì)覆蓋，并鄰近腎蒂血管，要求分隔時操作輕柔、仔細(xì)。此類囊腫去頂?shù)捏w積占囊腫體積的比例較少，由于殘留的囊腔過大并深陷于腎組織內(nèi)，容易復(fù)發(fā)。因此，在手術(shù)中將帶蒂的腎周脂肪填塞于囊腔內(nèi)并用鈦夾固定，可以減少復(fù)發(fā)。④鈣化性腎囊腫的囊壁較厚，外觀上難與腎實質(zhì)相鑒別，需要反復(fù)閱讀術(shù)前B超、CT等相關(guān)資料，準(zhǔn)確確定囊腫所在部位，避免損傷腎實質(zhì)而造成大出血。⑤腎囊腫并發(fā)癌的發(fā)生率為1%，如果囊內(nèi)液體為血性，癌的并發(fā)率可高達(dá)25%～30%。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察囊液的性質(zhì)及囊壁是否光滑，必要時取可疑組織術(shù)中快速病檢。