一、材料

1、臨床醫(yī)生基本情況問卷由作者自編，旨在獲得被試者的一些基本信息，如性別、職稱、所在醫(yī)院、年齡、學(xué)歷、科別等。

2、自我和諧量表是王登峰根據(jù)羅杰斯自我和諧七個維度所編的自陳式量表。包括三個分量表:自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧、自我靈活性、自我刻板性，各分量表的同質(zhì)性信度較高，分別是0．85、0．81、0．64。計(jì)分采用Likert5點(diǎn)法，將自我靈活性反向計(jì)分后與其他兩分量表得分相加得自我和諧總分。

3、臨床醫(yī)生工作壓力源問卷由陳建萍等編制，共包含35個項(xiàng)目，具有較高的信度:其內(nèi)部一致性信度即Cronbach?sα系數(shù)達(dá)0．923，符合心理測量學(xué)要求。該問卷包括6個分量表，分別為組織管理、職業(yè)興趣、工作負(fù)荷、職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系、外部環(huán)境。4、醫(yī)患關(guān)系問卷采用國內(nèi)外廣泛使用的StevenR．Hahn等所編的DDPRQ-10量表中文版，包括3個分量表，即醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)、關(guān)于病人行為的準(zhǔn)客觀問題、將患者行為和醫(yī)生主觀反應(yīng)相結(jié)合的癥狀。經(jīng)學(xué)者驗(yàn)證后具有較高的信效度。

二、施測

在湖南省的4個城市22所醫(yī)院，通過個體施測的方式發(fā)放了400份問卷，回收380份，其中有效問卷363份，有效率約為96%。采用spss17．0分析調(diào)查數(shù)據(jù)。二結(jié)果(二)臨床醫(yī)生自我和諧水平在人口學(xué)變量上的差異比較對于自我和諧量表總分，不同年齡、性別、學(xué)歷、職稱及醫(yī)院級別等的臨床醫(yī)生均存在顯著差異(p＜0．05)，其中不同職稱的臨床醫(yī)生自我和諧水平存在極顯著差異(p＜0．001)，此外，女性臨床醫(yī)生自我和諧量表總得分顯著高于男性(p＜0．05)，說明女性臨床醫(yī)生的自我和諧水平低于男性。事后多重比較發(fā)現(xiàn)，50歲以上的臨床醫(yī)生自我和諧總分最高，說明其自我和諧水平最低;對于不同學(xué)歷的臨床醫(yī)生，學(xué)歷為研究生以上的臨床醫(yī)生自我和諧水平最低;對于不同職稱的臨床醫(yī)生，初級職稱的臨床醫(yī)生自我和諧水平最低。對于不同醫(yī)院級別的臨床醫(yī)生，三級醫(yī)院的臨床醫(yī)生自我和諧水平最低。

三、工作壓力對臨床醫(yī)生自我和諧的影響分析

工作壓力總分與臨床醫(yī)生的自我和諧呈極顯著性相關(guān)，r=0．294(P＜0．001)，說明工作壓力是影響臨床醫(yī)生自我和諧的一個重要因素。進(jìn)一步分析，組織管理、職業(yè)興趣、職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系分別與自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧呈極顯著正相關(guān)(P＜0．001)，工作負(fù)荷和自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧呈顯著正相關(guān)(P＜0．05)，外部環(huán)境和自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧沒有顯著的相關(guān)性。在自我靈活性維度上，人際關(guān)系和外部環(huán)境分別與自我靈活性呈極顯著的正相關(guān)(P＜0．001);工作負(fù)荷與自我靈活性呈顯著的負(fù)相關(guān)(P＜0．01);職業(yè)興趣與自我靈活性呈顯著正相關(guān)(P＜0．05);組織管理和職業(yè)發(fā)展與自我靈活性不存在顯著的相關(guān)性。在自我刻板性維度上，職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系與自我刻板性呈極顯著正相關(guān)(P＜0．001)，組織管理與自我刻板性呈極顯著正相關(guān)(P＜0．01)，職業(yè)興趣、工作負(fù)荷、外部環(huán)境與自我刻板性不存在顯著的相關(guān)性。在自我和諧總分上，組織管理、職業(yè)興趣、職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系與自我和諧總分呈極顯著性正相關(guān)(P＜0．001)，工作負(fù)荷、外部環(huán)境與自我和諧總分均不存在顯著的相關(guān)性。，醫(yī)患關(guān)系總分與臨床醫(yī)生的自我和諧呈極顯著性相關(guān)，r=0．387(P＜0．001)，說明醫(yī)患關(guān)系是影響臨床醫(yī)生自我和諧的一個重要因素。進(jìn)一步分析，在自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧維度上，患者行為的客觀問題、患者行為與醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合都和自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧呈極顯著正相關(guān)(P＜0．001)，醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)和自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧呈顯著相關(guān)(p＜0．05)。在自我靈活性維度上，醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)與自我靈活性呈極顯著的正相關(guān)(P＜0．001);患者行為和醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合與自我靈活性呈極顯著正相關(guān)(P＜0．01);患者行為的客觀問題與自我靈活性不存在顯著的相關(guān)性。在自我刻板性維度上，患者行為的客觀問題、患者行為和醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合均與自我刻板性呈極顯著正相關(guān)(P＜0．01)，醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)與自我刻板性不存在顯著的相關(guān)性。在自我和諧總分上，醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)、患者行為的客觀問題、患者行為和醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合與自我和諧總分均呈極顯著性正相關(guān)(P＜0．001)。

四、討論

1、臨床醫(yī)生的自我和諧總體現(xiàn)狀

首先，總體而言，臨床醫(yī)生大多對自我有較客觀的評價(jià)，且對經(jīng)驗(yàn)的期望較為合理，但他們的認(rèn)知和行為方式不夠靈活。對此，可能的原因是:其一，臨床醫(yī)生雖在某一醫(yī)學(xué)門類上有所精專，但知識面相對狹窄;其二，他們長期重復(fù)著繁重的診療工作，面對崗位上的競爭激烈和不協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系，其解決問題和矛盾的方式可能較為刻板，并缺乏主動性，這進(jìn)而使臨床醫(yī)生在與病人的交往中缺乏換位思考，這很可能惡化了醫(yī)患關(guān)系，反過來又影響到其自我和諧水平。其三，臨床醫(yī)生的自我概念可能有僵化的傾向，并較易出現(xiàn)軀體化或偏執(zhí)等現(xiàn)象。其次，在性別和年齡上，中年臨床醫(yī)生自我和諧水平最低。可能的原因是中年臨床醫(yī)生面臨較大的工作和家庭壓力，其生理健康狀況也每況愈下。女性臨床醫(yī)生的自我和諧水平低于男性。這可能是因?yàn)榕暂^男性更易出現(xiàn)亞健康問題，且性別角色刻板印象使女性在高競爭、高要求的臨床工作中傾向于將失誤的原因歸為自身能力不夠;相比男性，女性更具同情心，但臨床醫(yī)生不得不時刻面對病人痛苦、病情惡化甚至是家屬的責(zé)備，因此可能會體驗(yàn)到更多的負(fù)性情緒。同時，女性往往比男性需承擔(dān)更大的家庭責(zé)任，但繁重的診療工作卻使其難以兼顧工作和家庭。再次，學(xué)歷、職稱或醫(yī)院級別都與臨床醫(yī)生的自我和諧水平成一定程度的負(fù)相關(guān)。原因可能為:其一，醫(yī)院和社會對醫(yī)生等高學(xué)歷者的期望值較高，加之院方不斷引進(jìn)的新人才使其常處于極大的競爭之中。其二，在臨床一線工作的多為初、中級職稱醫(yī)生，較其他職稱的醫(yī)生有著更多的壓力源及更高的工作強(qiáng)度。同時，患者傾向于認(rèn)為職稱決定其行醫(yī)能力，因此更信任有高級職稱的醫(yī)生。另外，低職稱的臨床醫(yī)生還面臨競爭激烈的職稱評定。其三，在醫(yī)院級別上，高級別醫(yī)院的臨床醫(yī)生面向全國范圍的患者和更復(fù)雜疾病，且承擔(dān)著更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這使得他們?yōu)榇_保診治準(zhǔn)確性而需長時間保持緊張狀態(tài)。相反，一級醫(yī)院所診治的疾病多為常見病，所以臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)都相對較小。

2、工作壓力源對臨床醫(yī)生自我和諧的影響

（1）組織管理影響臨床醫(yī)生自我和諧。組織管理是影響臨床醫(yī)生工作壓力的最主要來源之一。不合理的組織結(jié)構(gòu)或組織文化可成為員工職業(yè)發(fā)展的桎梏，并導(dǎo)致其工作興趣、工作滿意度和自尊水平的降低，甚至出現(xiàn)對組織的認(rèn)同感的缺失或怨恨。不少醫(yī)院存在缺乏崗位培訓(xùn)、晉升職位緩慢，管理制度落后，工作激勵制度不完善等問題。同時，臨床醫(yī)生作為高學(xué)歷的知識分子，對參與和優(yōu)化組織管理和決策有較高的需求，但現(xiàn)存的組織管理問題讓臨床醫(yī)生的期望難以實(shí)現(xiàn)，這也很可能影響了自我與經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)。

（2）臨床工作繁重與待遇偏低的反差影響臨床醫(yī)生的自我和諧。除了組織管理的弊病，繁重的醫(yī)療工作也給臨床醫(yī)生施加了異乎尋常的心理壓力與負(fù)擔(dān)，在對湖南省某二級醫(yī)院的實(shí)地調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，該院一名門診醫(yī)師每日接診人數(shù)達(dá)60至70人之多，換言之，每位患者的平均診斷時間約為8分鐘;對于夜班醫(yī)生，其正常工作時間為下午5點(diǎn)至次日早上8點(diǎn)，然而，徹夜無法休息的他們在下班后往往需要繼續(xù)關(guān)注病人的治療，這經(jīng)常導(dǎo)致其連續(xù)工作超過15小時。由此可見臨床醫(yī)生的工作負(fù)荷之大。此外，考慮到醫(yī)生比其他職業(yè)有更長的培訓(xùn)周期，且臨床醫(yī)療工作攸關(guān)病人生命安危，常需承擔(dān)巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有較高的工資待遇，但以往的研究表明，臨床醫(yī)生平均工資水平嚴(yán)重偏低，且存在不同地區(qū)、醫(yī)學(xué)門類、工齡和職稱間的巨大差別，尤其在基層醫(yī)院更是如此。本文結(jié)果顯示，有超過八成的臨床醫(yī)生在工作壓力源問卷中“覺得自己的工資待遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于自己的付出”這一題項(xiàng)上選擇“有點(diǎn)符合”或“非常符合”。而這種反差恰好拉大了臨床醫(yī)生的自我概念(我為工作付出很大)與其經(jīng)驗(yàn)(所經(jīng)歷的現(xiàn)實(shí)事件如收入偏低)的距離，使二者難以協(xié)調(diào);另外，收入與付出的天壤之別也可能使辛勤工作的臨床醫(yī)生難以長期保持職業(yè)興趣，這都對臨床醫(yī)生的自我和諧產(chǎn)生了顯著影響。

（3)同事間競爭影響臨床醫(yī)生自我和諧。雖然臨床醫(yī)生尤其是年輕一代的醫(yī)生普遍具有高學(xué)歷，但日新月異的醫(yī)療技術(shù)、器械和藥品對臨床醫(yī)生的醫(yī)療知識和技能提出了新的要求，并不斷促使他們學(xué)習(xí)新興的知識技術(shù)，進(jìn)而加劇了臨床醫(yī)生在專業(yè)上的競爭。盡管在激烈的同行競爭中，提高臨床醫(yī)生自身能力是促進(jìn)臨床醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的好事，但如果不能以恰當(dāng)?shù)男膽B(tài)面對競爭的成敗和同事間在工作付出、能力以及效率等方面的差異，臨床醫(yī)生很可能在權(quán)責(zé)分配、獎金頒發(fā)和職稱晉升等方面產(chǎn)生諸多矛盾，并引發(fā)其嫉妒、猜疑、不合作和溝通不暢等人際關(guān)系問題，這些都可能給臨床醫(yī)生帶來較多的負(fù)性情緒和壓力，進(jìn)而影響到自我和諧水平。

五、醫(yī)患關(guān)系對臨床醫(yī)生自我和諧的影響研究

結(jié)果反映，患者行為的客觀問題是醫(yī)患關(guān)系中影響臨床醫(yī)生自我和諧的首要因素。

1、醫(yī)患之間溝通不暢影響臨床醫(yī)生自我和諧水平。

有調(diào)查顯示，八成的醫(yī)患糾紛源于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題，其中有七成可歸為醫(yī)患溝通問題。為避免醫(yī)患糾紛，在高強(qiáng)度的工作壓力下，臨床醫(yī)生可能產(chǎn)生煩躁、焦慮的情緒狀態(tài)，而長期處于上述負(fù)性情緒之中可能引發(fā)醫(yī)生對職業(yè)的倦怠，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生疲于與病人溝通或進(jìn)行無效溝通。加之患者數(shù)量大，臨床醫(yī)生只能在極短的時間內(nèi)了解病癥、做出正確診斷、并提出有效的治療方案，因此難以與患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)、深入的溝通。然而，有些患者不能正確理解醫(yī)生的難處，從而形成了“醫(yī)生冷漠、不通人情”的消極印象。加之患者及其家屬在面對疾病時常處于急性應(yīng)激狀態(tài)之中，且伴隨著一系列的負(fù)性情緒反應(yīng)，所以在與醫(yī)生進(jìn)行溝通的過程中較易與之發(fā)生沖突，這也一定程度地惡化了醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而影響到臨床醫(yī)生的自我和諧水平。

2、患者的高期待影響臨床醫(yī)生自我和諧水平。

患者為了盡快治愈疾病，對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平等抱有較高的期望，往往希望所有的醫(yī)生醫(yī)技超群、醫(yī)德高尚，且能在心理上給予自己無微不至的關(guān)懷。然而，隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)與醫(yī)療分工的細(xì)化，醫(yī)生的專業(yè)知識面變得越發(fā)狹窄，對于極其復(fù)雜的病癥有時可能會出現(xiàn)力不從心的情況;同時，患者的高期望又會在一定程度地加重醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān);考慮到過高的期望往往與臨床醫(yī)生的實(shí)際形成反差，而這種差距反過來會使患者對臨床醫(yī)生的工作產(chǎn)生更多的挑剔、抱怨、憤怒，或失望］，甚至把過錯的責(zé)任完全歸因于臨床醫(yī)生。對于后者，由于難以達(dá)到患者過高的預(yù)期，可能會受到患者對其精神與肉體的雙重沖擊，而這勢必會干擾臨床醫(yī)生的正常工作、學(xué)習(xí)和生活，并將產(chǎn)生一定程度的心理負(fù)擔(dān)和陰影。總之，如果臨床醫(yī)生不能很好地應(yīng)對由患者高期望所帶來的醫(yī)患關(guān)系問題，其自我與經(jīng)驗(yàn)將難以保持協(xié)調(diào)一致，并最終導(dǎo)致自我和諧水平的降低。

作者：鐘毅平 單位：湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院