一、對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本概念的理解不充分

正常參考值也稱(chēng)為正常值范圍，是指絕大多數(shù)正常的同質(zhì)人群的某個(gè)指標(biāo)值的正常或異常的評(píng)估參考區(qū)間。這里的“絕大多數(shù)”可以是９０％、９５％、９９％等，最常用的是９５％；它不是研究對(duì)象的全部，剔除了一部分的正常人的偏離值。因此對(duì)于醫(yī)療實(shí)踐中的具體個(gè)體時(shí)，可能存在誤判。所謂“正常人”不是指絕對(duì)的健康人，緣于參考值區(qū)間制定的成本和統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)施的可行性的限制，參考值定制時(shí)選擇的“正常人”是指對(duì)研究指標(biāo)沒(méi)有已知影響因素的人。其中未知的影響雖可以通過(guò)大量樣本將其沖抵，但到對(duì)到某個(gè)個(gè)體時(shí)，也存在因參考范圍偏倚而引起誤判的可能。參考值范圍的定制通常是利用正常組和疾病組的大樣本資料，借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理，參考疾病診斷所需要的特異性和靈敏性，綜合給出的一個(gè)判斷病與非病的區(qū)間限值。在確定這一區(qū)間時(shí)，需要考慮正常人群統(tǒng)計(jì)值的９０％以上不被誤判，同時(shí)要考慮了疾病組的檢出符合率（即項(xiàng)目的診斷特異性和診斷靈敏度）。因此它只是權(quán)衡之下的一個(gè)最優(yōu)方案，無(wú)法避免有極少量患病人群和極少量健康人群都有被誤判。同質(zhì)人群：是指同地域、或（和）同年齡段、或（和）同性別、或（和）同人種等相同屬性的人。即在制定參考區(qū)間時(shí)，所選人群具有的相同或相似的屬性。這意味著正常參考值范圍在應(yīng)用時(shí)具有特異性和選擇性，不是每個(gè)人都適合同一個(gè)參考值區(qū)間。

二、對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的理解偏差導(dǎo)致應(yīng)用效能各異

1、參考值

正常值范圍具有選擇性，新生兒階段、嬰幼兒階段、兒童的某些階段以及極端狀態(tài)下的特殊人群，不適合通用的（無(wú)特殊說(shuō)明的）正常參考值。不能用新生兒的甲胎蛋白、促甲狀腺素、心肌標(biāo)志物等的檢測(cè)值去套用正常成人的參考區(qū)間。目前大多數(shù)項(xiàng)目沒(méi)有針特殊人群的參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平，用正常成人的參考區(qū)間去判讀它們會(huì)出現(xiàn)完全錯(cuò)誤的診斷。

2、臨界值

臨床需要科學(xué)地理解檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及其判定符號(hào)（包括陰性和陽(yáng)性結(jié)果等）。如：谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）的參考值區(qū)間為０～４０Ｕ／Ｌ，某患者一次樣本的ＡＳＴ結(jié)果是４３Ｕ／Ｌ，立即再次送檢所得結(jié)果是３７Ｕ／Ｌ，雖然前者在報(bào)告單中有異常提示符號(hào)而后者沒(méi)有，但是他們卻是等效的。因?yàn)樵冢茫蹋桑?prime;８８標(biāo)準(zhǔn)中，ＡＳＴ的室內(nèi)總誤差在±５％以?xún)?nèi)，室間總誤差在±２０％以?xún)?nèi)［５］。檢測(cè)試劑與檢測(cè)設(shè)備均有正常的波動(dòng)，即使ＡＳＴ的真值為４０Ｕ／Ｌ，測(cè)出結(jié)果在３６～４４Ｕ／Ｌ之間都是屬于合格的。若某實(shí)驗(yàn)室能做到３９～４１Ｕ／Ｌ之間，也只是說(shuō)明這個(gè)實(shí)驗(yàn)室比普通實(shí)驗(yàn)室更高級(jí)一些。類(lèi)似的還有乙肝表面抗原定性檢測(cè)，其ｃｕｔｏｆｆ＝０．１０５，若患血檢測(cè)值為０．１０６則顯示陽(yáng)性（＋），為０．１０４顯示即為陰性（－），它一樣也是等效的，均屬于“不能確定的灰區(qū)”的范疇，需要復(fù)檢或告知患者動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)。切忌不注重臨界細(xì)節(jié)，隨意給患者“打上標(biāo)簽”。這是醫(yī)療糾紛的隱患，潛在著極大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，報(bào)告單顯示的上參考值范圍，只是供非醫(yī)療人員用的，醫(yī)療人員不僅要掌握正常參考值，還要十分注重檢測(cè)值的臨界狀態(tài)和醫(yī)學(xué)決定水平等。能否準(zhǔn)確處理的臨界值體現(xiàn)了一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的水平，臨界狀況的樣本會(huì)花去了檢驗(yàn)科超常規(guī)的人力、物力和財(cái)力，因此在檢驗(yàn)結(jié)果的理解與判讀上，醫(yī)務(wù)人員需要體現(xiàn)出與非醫(yī)務(wù)人員的顯著不同。

三、多檢測(cè)項(xiàng)目綜合判讀和應(yīng)用上存在差異

1、項(xiàng)目佐證

通常檢測(cè)項(xiàng)目之間，對(duì)某種或某類(lèi)疾病有協(xié)同的（或拮抗的）支持含義。它是審核報(bào)告可靠性的參考依據(jù)之一，項(xiàng)目結(jié)果在某種疾患上表現(xiàn)出對(duì)疾病支持的一致性，這對(duì)臨床疾病診治是一個(gè)很好的支持。因此，在分析報(bào)告時(shí)，要注意檢驗(yàn)報(bào)告單上相互印證的項(xiàng)目。如患者細(xì)菌感染時(shí)，報(bào)告單會(huì)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，同時(shí)伴有Ｃ反應(yīng)蛋白和降鈣素原的升高；患者酸中毒時(shí)，血液酸堿度降低，同時(shí)伴有乳酸的升高；否則可能存在檢測(cè)錯(cuò)誤或患者出現(xiàn)其他的病理狀況，需要立即查找原因和及時(shí)溝通。

2、全面分析

臨床某次的檢測(cè)樣本，相當(dāng)于患者總體的一次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的抽樣。因此在應(yīng)用檢測(cè)結(jié)果時(shí)，臨床醫(yī)生首先考慮樣本是否具有代表性，注意報(bào)告?zhèn)渥趯?duì)樣本性狀的描述和備注，關(guān)注護(hù)理人員是否是在血樣可以代表患者疾病狀況的時(shí)刻采集的樣本，是否按要求進(jìn)行了送檢；其次是綜合以前的檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)分析判讀，必要時(shí)再次重新采樣送檢以獲得可信賴(lài)的結(jié)果。

3、重視藥物對(duì)檢測(cè)的影響

在檢驗(yàn)科完善了室內(nèi)質(zhì)控，進(jìn)行了全面質(zhì)量管理之后，引起檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合的主要原因是臨床用藥對(duì)體外檢測(cè)試驗(yàn)的干擾。因此在報(bào)告分析和檢測(cè)數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用中，需要注意采樣時(shí)間與藥物半衰期的關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道：通常地２～３個(gè)半衰期以后，藥物對(duì)結(jié)果的干擾可以忽略。

四、檢驗(yàn)與臨床間的交流溝通仍需加強(qiáng)

1、及時(shí)溝通

一旦發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合時(shí)，臨床醫(yī)生需要立即溝通、趁熱打鐵。切忌過(guò)了很久再來(lái)回溯事實(shí)，影響解決問(wèn)題的效果。檢測(cè)結(jié)果不符合、檢驗(yàn)報(bào)告延遲、檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題發(fā)生時(shí)，除了及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通以外，臨床醫(yī)生還需要與檢驗(yàn)人員一道，立即追溯采樣、送檢、檢測(cè)、審核、報(bào)告發(fā)放等每一個(gè)環(huán)節(jié)，以學(xué)術(shù)研究的態(tài)度對(duì)待和處理醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的每一個(gè)問(wèn)題，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)很多難以發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，不必總是因?yàn)楹ε仑?fù)擔(dān)任而回避問(wèn)題。

2、相互協(xié)作

當(dāng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)給臨床診治或患者溝通帶來(lái)困惑時(shí)，臨床需主動(dòng)聯(lián)系檢驗(yàn)人員，結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)分析會(huì)給臨床醫(yī)生帶來(lái)豁然開(kāi)朗的好感覺(jué)。檢驗(yàn)檢測(cè)是臨床醫(yī)生診治手段的延伸，任何輔助檢測(cè)結(jié)果須結(jié)合臨床表現(xiàn)和癥狀加以分析和利用，不能僅依據(jù)一個(gè)樣本的一次檢測(cè)數(shù)據(jù)急著下診斷結(jié)論。發(fā)現(xiàn)與臨床不符合的檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，檢驗(yàn)科需要記錄這些信息，在多次發(fā)生、改進(jìn)和評(píng)估，以及在排除設(shè)備與操作因素之后，結(jié)果仍不符合臨床的項(xiàng)目，需要立即更換檢測(cè)試劑來(lái)源或升級(jí)檢測(cè)項(xiàng)目。

3、注重護(hù)理人員溝通

臨床醫(yī)生有必要提醒樣本采集運(yùn)送人員注意樣本采集與運(yùn)送的操作規(guī)程，告知患者采樣前的必要準(zhǔn)備，對(duì)細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注，盡可能獲得最好的樣本。

五、結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)體已體現(xiàn)出快速發(fā)展和高度分化的專(zhuān)業(yè)特性，迫切需要與臨床之間有更多的互動(dòng)和良好的溝通。檢驗(yàn)科需要制度性的為臨床提供主動(dòng)的技術(shù)咨詢(xún)；臨床醫(yī)生在進(jìn)行報(bào)告分析和數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用時(shí)，需要結(jié)合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的方法學(xué)特性、樣本采集質(zhì)量的符合性要素等，才能綜合評(píng)估報(bào)告的檢測(cè)質(zhì)量并良好地應(yīng)用檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

作者：蔣炳林 單位：德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院