一、臨床實踐教育的內涵
（一）國外醫學教育基本模式
國外的醫學教育課程主要有三種：傳統學科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統式（organsystem）。傳統學科式是較系統完整的一種形式，有利于教學實施與管理。PBL教學模式進一步精簡課程，基礎醫學和臨床實踐聯系更緊密，學生早期接觸臨床，從臨床工作實際出發，培養學生獨立學習和解決問題的能力。器官系統式是按照人體解剖結構中的某一器官系統把相關課程結合起來，以加強學科間的聯系和減少課程間的重復，較好地解決了基礎課程與臨床課程結合的問題。
（二）早期臨床實踐的內涵
臨床實踐是醫學生接受醫學教育的重要部分，是醫學生在臨床教師指導下在臨床教學基地進行和參與臨床診療活動，實現學習目的的一種醫學教育方式。早期臨床實踐的“早期”被定義為“傳統意義上的臨床實習期的前一階段，通常是指醫學教育的最初兩年”，“臨床實踐經驗”是指“在社會的或者臨床的環境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強對健康、疾病或者癌癥和衛生專業角色的理解。（四）早期臨床實踐教育的形式早期臨床實踐教育的形式多種多樣，根據實踐活動開展的時間分為課程內和課程外兩種主要形式。課程內早期臨床實踐活動的主要形式有：開展“臨床醫學導論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學生中開設“臨床醫學導論課程”；學習完基礎課程后即到醫院進行相應課程的觀摩，并且在節假日到醫院進行“預見習”。課程外早期臨床實踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫學生在節假日到社區和醫院進行觀察，并且對慢性病患者進行訪談、搜集病歷、對病人的病情進行檢測，以加強學生對疾病和病人的理解。
二、國內外早期臨床實踐的現狀
（一）課程內的早期臨床實踐活動
國內外的一些醫學院校開始把早期臨床實踐活動作為課程教學的方式，如英國醫學教育的臨床階段與基礎理論的學習階段并沒有明顯的界限，各醫學院校開展不同的臨床實踐，幫助學生在實踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實踐。為了培養學生的社會責任感和敬業精神，許多院校還專門開設醫學社會學、心理健康學等醫學人文課程，早期使用模擬情景下重復操作的教學方法來培養學生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫療程序，提高醫學生的動手能力，培養醫學生主動與患者溝通和交流的技巧，增強醫學生博愛、人道的職業責任感。法國的醫學生在入校第二學年即開始接觸臨床醫療工作，每周見習2～3個半天（通常在上午），大學第四學年開始學習臨床課程至第六學年結束。香港的醫學院校在學生一進入醫學院學習醫學知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設置由綜合課程、健康與疾病概論、系統課程和臨床實習組成。在第一學期的健康與疾病概論中，以真實臨床病例為基礎進行學習和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學為主要形式進行實地見習與實習；在專門的臨床技能實驗室進行臨床技能的培訓和練習，逐步掌握有關技能。桂林醫學院附屬醫院在醫學生臨床實習前一年，采用周末到門診導診、晨間到病房參與晨間護理的方法對174名護理本科生實施了早期接觸臨床的預實習模式。結果表明在護理本科生中實施早期接觸臨床的預實習模式切實可行，實現了理論教學、臨床思維與學生溝通能力的培養于一體，縮短了臨床實習的適應期，提高了臨床實習的質量。
（二）課程外的早期臨床實踐活動
一些院校也采用課程外的形式進行早期臨床實踐教育。重慶醫科大學組織“螢火蟲志愿者服務隊”，在不影響正常教學和醫院正常診療秩序的前提下讓學生自愿參與到早期臨床醫療工作中，進行一定時間的社會實踐，培養其將理論聯系實際的臨床思維能力，加強其人文關懷理念和醫患溝通能力的培養。汕頭大學醫學院臨床技能中心選拔二三年級醫學生成立實驗組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內容對實驗組和對照組的臨床技能和溝通技能進行考核。結果顯示實驗組學生的考核成績均高于對照組學生，活動的開展效果良好。北京大學護理學院在“護理學專業現狀與護士角色”課程中安排10個學時的臨床見習，學生對護士角色的認知和認同方面產生了積極的影響。南京醫科大學對部分新入學醫學生開展入學后第一次接觸臨床、感知醫學的實踐教育活動，組織新生參觀附屬醫院。并讓二年級學生參加醫院的“志愿者服務活動”，為患者提供導診、溝通、護送、取藥、維持秩序、陪護等服務工作。使醫學生提前了解醫生日常工作環境，增進對培養良好醫患關系重要性的認識，效果顯著，受到醫學生廣泛歡迎。
（三）課內外相結合的早期臨床實踐活動
還有一些醫學院校早期臨床教育結合了課程內外的多種形式，例如美國的許多醫學院校讓大學一年級的學生就接觸患者，學生被分散到各個診所，學習與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會。基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透，在基礎醫學學習階段滲透每周一次的臨床實踐課，為早期臨床實踐活動做準備。
三、早期臨床實踐活動的意義與趨勢
（一）早期臨床實踐活動的意義
傳統醫學教育忽視了臨床實踐的重要性，缺少對醫學生在臨床實踐方面的教育，這種培養模式已經不能適應現代社會發展的需要。而“早期臨床實踐活動”的開展在一定程度上彌補了傳統醫學模式的不足，其優越性體現在很多方面。如避免純理論學習的枯燥，使學生能夠理論聯系實踐，激發學習積極性，及時掌握所學的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨立工作能力；培養學生的社會責任感和敬業精神，加強學生對醫患關系的認知，提高醫患溝通能力，增強醫學生博愛、人道的職業責任感和同情心，提高學生的綜合素質。學生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現代醫學教育的規律和趨勢，有助于醫學生早期感知臨床、熟悉醫療流程、體會患者感受，促使醫學生增強醫學人文素質、提高醫患溝通能力。
（二）早期臨床實踐活動的趨勢
早期臨床實踐是醫學教育改革的必然趨勢，國內外的醫學院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛生部聯合在京召開全國醫學教育改革工作會議，會議指出實踐教學是保障醫學教育質量的重要環節和必要手段，也是當前醫學教育人才培養質量的嚴重“短板”。高等醫學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內容和實踐模式的改革，強化實踐教學環節，早臨床、多臨床、反復臨床，提高醫學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力；要制定臨床能力培養標準，規范醫學生臨床能力培養，全面提高醫學生臨床實踐能力。但是，我國目前各院校所進行的早期臨床實踐活動都只處于探索實踐階段，并沒有全面實施早期臨床實踐。我國醫學教育模式只在四五年級才讓醫學生接觸臨床，已經不能適應現代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內外相結合的早期臨床實踐活動，實現醫學教育改革的目標。
（三）開展早期臨床實踐活動可能的方式
根據國內外醫學院校已經開展的早期臨床實踐活動，結合我國醫學教育現行模式和不同院校不同地區的實際，我國實施早期臨床實踐的模式，應該在不對現行醫學教育體制“大動干戈”的基礎上循序漸進的開展，這主要是因為我國醫學院校絕大多數是獨立于附屬醫院之上辦學的，醫院不辦醫學教育，而是后期參與臨床教學。此外，基礎醫學教師和臨床醫學教師在現代教育觀念、基礎與臨床結合意識、早期臨床教學能力及教學管理能力方面都不同程度的缺乏。因此，可以探索試行兩種方式，一是前期醫學課程內的臨床實踐活動，如解剖學課程相關章節中安排到醫院外科見習手術，臨床教師參與共同教學，醫學導論課中安排學生到醫院見習門診、急診等醫療環境，或參與醫務志愿服務活動等。二是設置“早期臨床實踐”必修課，該課程時間可安排在一至三年級各學期的課余（含周末）或寒暑假期間。“早期臨床實踐”課程的特征應該是學生自主學習、自主觀察、體驗感受、教師引導，可以適當安排學生經培訓后參加志愿者服務活動?？傊?，早期臨床實踐需要在醫學教育改革中逐步推行，摸索經驗，形成制度和方法，才能有效增強師生們醫學教育的新理念，并利于全面推廣和實施。
作者：高婭 王錦帆 單位：南京醫科大學醫政學院 第四臨床醫學院