一、實踐教學(xué)模式的改革思路
充分認(rèn)識實踐教學(xué)對高素質(zhì)應(yīng)用人才培養(yǎng)的重要性，徹底改變傳統(tǒng)教育模式下實踐教學(xué)處于從屬地位、實驗課依附于理論課、沒有明確教學(xué)目標(biāo)的狀況，使實踐教學(xué)與理論教學(xué)平行協(xié)調(diào)、相輔相成。基礎(chǔ)學(xué)科打破學(xué)科間的壁壘，加強課程間的交叉融合，將主干課程的實驗教學(xué)從所屬課程分離，按學(xué)科性質(zhì)開展課程實驗的整合性研究，設(shè)置獨立課程，使實驗教學(xué)課程化;科學(xué)合理地安排每個實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，加大綜合性、設(shè)計性和創(chuàng)新性實驗項目的研究和實踐，編寫與改革配套的整合性實驗教材;專業(yè)學(xué)科強化臨床基本技能的訓(xùn)練和臨床思維能力的培養(yǎng)，加大床邊教學(xué)、模擬教學(xué)、仿真教學(xué)和PBL教學(xué)的改革力度，探索專業(yè)實踐技能的考核評價方法;加強有利于提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的改革與創(chuàng)新。
二、實踐教學(xué)模式改革的初步實踐
根據(jù)實踐教學(xué)改革的總體思路和原則，我們對五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)模式進行了一系列的改革和研究，根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)定位，構(gòu)建了基礎(chǔ)實踐、專業(yè)實踐和綜合實踐相結(jié)合的實踐教學(xué)體系。
2．1基礎(chǔ)實踐模塊
基礎(chǔ)實踐包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能實驗和專業(yè)基礎(chǔ)技能實驗兩大實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，主要培養(yǎng)學(xué)生的基本操作和基本技能。
2．1．1整合構(gòu)建基礎(chǔ)實踐實驗課程群
醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能實驗改革的要點是突破傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以各門課程各自開設(shè)實驗的相互隔離模式，將原有按學(xué)科的實驗教學(xué)資源從所屬課程分離出來，按學(xué)科性質(zhì)(形態(tài)、機能、分子、病原等)開展縱向或橫向的有機整合，并獨立設(shè)置課程，使實驗教學(xué)課程化。全部生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗整合為五門實驗課程，即醫(yī)學(xué)大體形態(tài)實驗學(xué)(整合原有系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)和斷層解剖學(xué)的實驗教學(xué)內(nèi)容)、醫(yī)學(xué)顯微形態(tài)實驗學(xué)(按細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)整合細(xì)胞生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)課程實驗教學(xué)內(nèi)容)、醫(yī)學(xué)機能實驗學(xué)(整合生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容)、生物分子檢測與分析實驗學(xué)(整合生物化學(xué)、分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)等相關(guān)課程教學(xué)內(nèi)容)、病原生物實驗學(xué)(整合醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和人體寄生蟲學(xué)等相關(guān)課程教學(xué)內(nèi)容)，同時將醫(yī)學(xué)科研方法與文獻檢索、醫(yī)學(xué)實驗動物學(xué)、醫(yī)學(xué)論文寫作等相關(guān)教學(xué)內(nèi)容整合為“醫(yī)學(xué)實驗方法概論”課程，主要講授實驗操作的基本知識和實驗設(shè)計的基本方法等。專業(yè)基礎(chǔ)技能實驗部分則整合為兩門獨立的實驗課程，即臨床基本技能實驗學(xué)和臨床輔助技能實驗學(xué)，前者主要整合病史采集、體格檢查、手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)和臨床常用的基本操作技術(shù)，臨床輔助技能實驗學(xué)則把原來分散在其他學(xué)科中的心電圖、實驗室診斷和醫(yī)學(xué)影像如X線、超聲、CT、MＲI診斷等相關(guān)內(nèi)容整合為一門獨立的實驗課程。通過實驗課程的整合和獨立，既改變了傳統(tǒng)教育模式下實踐教學(xué)處于從屬地位的狀況，又促進了傳統(tǒng)學(xué)科的相互貫通、相互滲透，突出了實踐和創(chuàng)新的原則，形成了完整的基礎(chǔ)實踐實驗課程群。
2．1．2深化實驗教學(xué)方法和手段的改革
為確保基礎(chǔ)實踐改革的順利實施，配合基礎(chǔ)實驗課程群建設(shè)，組織教師編寫了與改革配套的相應(yīng)整合性實驗教材。同時開展了實驗項目、實驗方法和內(nèi)容設(shè)計的改革研究，一是調(diào)整和優(yōu)化基本實驗項目，精選和整合教學(xué)內(nèi)容，妥善處理好相關(guān)課程內(nèi)容的銜接和分工，減少重復(fù)性實驗。二是加大綜合性、設(shè)計性和創(chuàng)新性實驗項目比重，加強學(xué)科間的交叉融合，開設(shè)跨學(xué)科的綜合性實驗;設(shè)計性實驗項目由教師給出實驗課題，學(xué)生以小組為單位獨立完成實驗方案實施的全過程(自行查閱資料，自擬實驗方案，組織開題報告，提交實驗報告等)，教師隨時指導(dǎo)實驗過程并對實驗完成情況進行總結(jié)和評價。三是積極引入現(xiàn)代化的實驗教學(xué)手段如多媒體數(shù)碼互動教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)實驗平臺教學(xué)、臨床技能模擬教學(xué)、問題式PBL教學(xué)等方法，全面促進學(xué)生實踐技能的提高。通過基礎(chǔ)實踐模塊的教學(xué)和改革，促進了傳統(tǒng)學(xué)科間的交叉融合，加強了學(xué)生的基本技能和基本操作的訓(xùn)練，也促進了學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。
2．2專業(yè)實踐模塊
專業(yè)實踐主要培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，包括臨床課間見習(xí)、臨床通科實習(xí)、臨床選科實習(xí)以及專業(yè)綜合能力測試等教學(xué)環(huán)節(jié)。
2．2．1加強臨床床邊教學(xué)
臨床床邊教學(xué)，即臨床課間見習(xí)與專業(yè)核心課程理論教學(xué)交叉進行。床邊見習(xí)強調(diào)理論聯(lián)系實際，實施以病例為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向、臨床思維訓(xùn)練為重點的教學(xué)模式，學(xué)生以小組為單位，在教師指導(dǎo)下首先深入病房采集病史、查體認(rèn)癥，然后教師結(jié)合病例提出相關(guān)問題，學(xué)生集中分析討論，最后教師總結(jié)，學(xué)生完成見習(xí)報告。床邊見習(xí)既培養(yǎng)了學(xué)生的疾病認(rèn)癥能力和臨床思維能力，又充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)的啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法。
2．2．2改革臨床實習(xí)模式
針對近年來學(xué)生臨床實習(xí)與考研準(zhǔn)備、就業(yè)應(yīng)聘發(fā)生較大沖突的矛盾，我們在教學(xué)計劃中整體上將臨床實習(xí)時間提前(第八學(xué)期即進入臨床教學(xué)醫(yī)院實習(xí))并將臨床實習(xí)分為通科實習(xí)和選科實習(xí)兩部分。臨床通科實習(xí)，即臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)，共計42周，通過系統(tǒng)全面的臨床各科輪轉(zhuǎn)實習(xí)，使學(xué)生受到專業(yè)知識和專業(yè)技能的綜合訓(xùn)練，初步具備獨立的臨床實際工作能力，同時在實踐中提高醫(yī)學(xué)生的思想品德和職業(yè)素養(yǎng)，全部學(xué)生必須按實習(xí)大綱要求完成;通科實習(xí)結(jié)束后，安排6周臨床選科實習(xí)，學(xué)生根據(jù)自身的興趣、愛好尤其是畢業(yè)后的職業(yè)需求和發(fā)展方向，選擇相關(guān)的臨床學(xué)科強化專科技能培養(yǎng)。
2．2．3完善專業(yè)綜合能力測試體系
專業(yè)綜合實踐能力測試強調(diào)以考察臨床學(xué)生的實際動手能力和分析問題、解決問題的能力為目的，測試主要由三部分組成，采取試卷筆試、床邊口試和實際操作相結(jié)合進行:一是臨床實習(xí)出科考試，主要進行臨床技能床邊測試，考核問診、查體、常見病診斷與治療及臨床操作能力等;二是臨床實習(xí)中期考核，主要進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和臨床病例分析筆試;三是實習(xí)結(jié)束綜合考試，由畢業(yè)前臨床理論考試和臨床技能規(guī)范化考試(多站考試)組成。專業(yè)綜合實踐能力測試貫穿于整個實習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)，成為了指導(dǎo)學(xué)生生產(chǎn)實習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生綜合技能教學(xué)的重要組成部分，極大地促進了臨床學(xué)生專業(yè)實踐能力的提高，也為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
2．3綜合實踐模塊
為培養(yǎng)臨床學(xué)生的創(chuàng)新能力和綜合實踐能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，堅持五年全程不間斷地開展多種形式的綜合實踐活動，包括課外見習(xí)、社區(qū)服務(wù)、開放實驗、社會調(diào)查以及其他社會實踐活動、各種技能競賽、業(yè)余科技活動等。
2．3．1實施創(chuàng)新教育
一是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)實驗課如機能學(xué)實驗和分子醫(yī)學(xué)實驗中引入設(shè)計性或創(chuàng)新性實驗項目，有序開放實驗室，鼓勵學(xué)生盡早接觸科研;二是依托國家和省級大學(xué)生創(chuàng)新性實驗計劃與校級開放性實驗，鼓勵大學(xué)生參加科研和創(chuàng)新活動，在教師指導(dǎo)下學(xué)生自主申報課題、設(shè)計方案、實驗操作、論文撰寫，把科學(xué)研究的訓(xùn)練與實踐能力的提高統(tǒng)一起來，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度和創(chuàng)新思維能力。
2．3．2開辟校外實踐課堂
一是安排臨床課外見習(xí)(課外臨床實踐)，在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的早期階段即第一、二學(xué)年的寒暑假進行，要求學(xué)生自行利用寒暑假回到學(xué)生所在地基層醫(yī)院(縣、區(qū)、鄉(xiāng)、村等醫(yī)院)見習(xí)至少一周，使學(xué)生能夠早期接觸臨床，早期接觸病人，了解醫(yī)療工作的基本程序和要求，培養(yǎng)學(xué)生對病人和疾病以及臨床工作的初步感性認(rèn)識，增強責(zé)任感和使命感;二是組織學(xué)生利用寒暑假或雙休日積極開展社會調(diào)查，結(jié)合所學(xué)專業(yè)參加多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療義務(wù)咨詢、義務(wù)支教等社會實踐鍛煉，盡早地接觸社會，了解社會，培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)社會和服務(wù)社會的能力。課外見習(xí)和社會實踐要求完成一份見習(xí)報告或?qū)嵺`報告，并計入學(xué)分。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革是一項系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，而實踐教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新是綜合改革的重要部分，范圍廣，內(nèi)容多，難度大，貫穿于五年教學(xué)全過程，只有更新觀念，深化改革，積累經(jīng)驗，不斷創(chuàng)新，才能推動臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)對我國經(jīng)濟社會發(fā)展對高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新要求。
作者：劉鐵濱 符曉華 張堅松 楊華中 單位：湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系