為進一步推動我市慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）綜合防治工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，促進城鄉居民基本公共衛生服務均等化，市政府決定創建省級慢性病綜合防治示范市，并制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進和綜合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群眾身體健康，維護社會和諧穩定。

二、創建目標

（一）總體目標。通過開展創建省級慢性病綜合防治示范市工作，將慢性病綜合防治與基層衛生服務、健康•全民健康生活方式行動、省減鹽防控高血壓等有機結合，探索以鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心為實施主體，社區衛生服務站和村衛生室為服務單元，以健康教育和健康促進為主要手段，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤為重點的慢性病綜合防治模式，建立符合我市實際的慢性病綜合防控工作機制，切實提高慢性病防治水平，確保完成各項創建工作要求，力爭年內順利通過省衛生廳評審驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

2、規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

3、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

4、建立完善政府投入為主體、醫保政策為支撐的慢性病綜合防控長效管理模式。

（三）主要指標

1、知識知曉率：轄區內18歲以上人群常見慢性病防治知識知曉率城區和農村分別達到80%和70%以上，高危人群知曉率不低于85%，病人及其家庭成員知曉率不低于90%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血糖控制率分別不低于30%和25%。

6、網絡直報率:建立死因監測網絡直報系統，網絡直報率達到100%。逐步開展腫瘤、冠心病、腦卒中、意外傷害等重點慢性病的網絡直報工作。

7、社區慢性病患者自我管理小組覆蓋率達到30%。

三、創建內容

（一）技術支持。加強慢性病防控隊伍建設，建立指導和培訓制度，提高基層衛生人員慢性病綜合防控能力和技術水平。

1、加強防控隊伍建設。全市成立流行病學、臨床專家等組成的技術專家組；市疾控中心設立慢性病防治科，專業人員數量不低于3人；二級以上醫院設立公共衛生科，設專人負責慢性病防治管理；鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站有從事慢性病防治的專兼職人員。

2、建立定期逐級指導和培訓制度。市疾病預防控制中心每季度對基層醫療衛生機構進行1次以上技術指導，為基層醫療衛生機構設計提供健康教育講座課件、宣傳欄、健康教育處方、宣傳材料模板合計不少于20種，對基層醫療衛生機構相關人員每年培訓不少于2次。

（二）慢性病綜合監測與評價。建立和完善慢性病信息報告系統，規范慢性病信息管理，為慢性病預防控制工作提供信息支持和服務。

1、開展社區衛生診斷。制定社區衛生診斷調查方案，調查社區人口、社會、經濟、政策與環境等情況，以及居民患病、死亡及危險因素流行情況；提出慢性病防控優先策略、目標、措施。

2、開展死因監測工作。及時準確地收集居民病傷死亡統計信息，評價人群健康水平和衛生狀況。二級以上醫療機構報告審核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡構成比不高于5%，編碼錯誤率5%以下，每年開展1次漏報調查，每年進行1次綜合分析。

3、開展慢性病及危險因素監測。每年進行1次慢性病及危險因素核心指標（體重、腰圍、血糖、血壓）監測，為制定慢性病預防控制策略和措施提供基礎數據，為評估衛生和相關政策及慢性病防控項目的效果提供科學依據。

4、開展心腦血管疾病監測和腫瘤登記。建立醫療機構急性心梗、腦卒中、惡性腫瘤發病登記報告制度，開展人群心腦血管疾病發病及死亡、腫瘤發病及死亡監測；醫療機構報告覆蓋率100%；心腦血管疾病事件報告發病率、惡性腫瘤報告發病率不低于死亡率；每年度進行綜合分析并撰寫報告。

（三）健康教育。充分發揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的積極作用，開展慢性病防控知識宣傳，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡膳食、慢性病防控知識、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。

1、加強媒體宣傳。市廣播電視臺開設健康之友欄目，每月至少1次；在公共場所設立公益廣告，定期開展慢性病防控知識宣傳教育，提高人群對慢性病防控知識的認識。

2、做好衛生宣傳日活動。結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日等重大衛生宣傳日，開展慢性病防控相關主題活動，每年至少5次。

3、抓好社區、學校（幼兒園）宣傳教育工作。社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院、村衛生室設置健康教育活動室和健康教育宣傳欄，覆蓋率達到90%以上；開展社區健康講座每年不少于1次。學校開設健康教育課，慢性病防控知識授課時間每學期不少于2學時，中小學、幼兒園健康教育課和家長健康講座覆蓋率不低于60%；在幼兒園利用家長會的形式每年舉辦2次合理膳食家長健康講座；學校和幼兒園每年舉行1次參與式主題教育活動。

4、加快城鄉居民健康宣傳設施建設。合理規劃“健康廣場”、“衛生知識園地”等宣傳教育陣地，在鄉鎮街道駐地、學校、重點公共場所等建立固定的慢性病宣傳欄，至少每季度更新1次。

（四）全民健康生活方式行動。結合慢性病綜合防控相關的公共政策建設，制定實施煙草控制、促進合理膳食、體育活動、媒體宣傳等相關公共政策與制度，開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內容的全民健康生活方式行動，組織召開啟動儀式，采取綜合防控措施，降低慢性病危險因素。