作者：郭振友 石武祥 單位：桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)的主要目標(biāo)之一，衛(wèi)生籌資機(jī)制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產(chǎn)生很大影響。衛(wèi)生籌資機(jī)制不同，使不同人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)各不相同，從而對社會財(cái)富的再分配產(chǎn)生一定影響。衛(wèi)生資金籌集應(yīng)當(dāng)起到減小社會貧富差距的作用，而不是擴(kuò)大社會財(cái)富分布的不公平狀況。在全面建設(shè)小康社會的進(jìn)程中，需要采取一系列公共政策和社會措施，通過衛(wèi)生籌資機(jī)制的調(diào)整和轉(zhuǎn)換，改善衛(wèi)生資源分布狀況，提高貧困人口和弱勢群體的衛(wèi)生服務(wù)可及性，降低人群在衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不應(yīng)有的社會差距，促進(jìn)衛(wèi)生領(lǐng)域公平目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的最大化，提高人民健康水平［1］。本研究利用廣西壯族自治區(qū)2000－2008年家庭入戶調(diào)查資料，以家庭為單位，運(yùn)用比例法、累進(jìn)性分析等方法對廣西農(nóng)村各種衛(wèi)生籌資渠道的累進(jìn)性進(jìn)行分析研究。

1資料來源與方法

1．1數(shù)據(jù)來源本研究中所用廣西壯族自治區(qū)家庭入戶調(diào)查資料來源于廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局編寫的《廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒》(2001年－2009年)。

1．2研究方法

1．2．1比例法

比例法將人群分為不同的收入組。將一個(gè)收入組的衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例同他們的收入占總收入的比例進(jìn)行比較。

1．2．2累進(jìn)性分析

累進(jìn)性分析(progressivity)是定量評價(jià)衛(wèi)生籌資公平程度的重要方法，即在人群中，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，即家庭可支付能力的增加，衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重增加或減少的程度。隨著收入增加，衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重相應(yīng)增加，可認(rèn)為衛(wèi)生籌資是累進(jìn)的;反之，認(rèn)為衛(wèi)生籌資是累退的［2］。衛(wèi)生籌資渠道一般分為4種:稅收、社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出。由于本研究數(shù)據(jù)的限制，本文僅對稅收和直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出兩種衛(wèi)生籌資渠道的公平性進(jìn)行分析。累進(jìn)性研究一般利用集中指數(shù)和kakwani指數(shù)來評價(jià)衛(wèi)生籌資的公平程度，具體是將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序后，根據(jù)等值人均可支付能力計(jì)算基尼系數(shù)(Gi-ni系數(shù))，根據(jù)各種等值人均衛(wèi)生支出計(jì)算各自的集中指數(shù)。各種衛(wèi)生支出的Kakwani指數(shù)為其集中指數(shù)減去Gini系數(shù)，即Lorenz曲線與集中曲線之間面積的2倍。如果籌資機(jī)制是累進(jìn)的，則kakwani指數(shù)為正值，如果籌資機(jī)制是累退的，則kak-wani指數(shù)為負(fù)值。

2結(jié)果

2．12008年廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資5分位組結(jié)果將各個(gè)農(nóng)村家庭按可支付能力進(jìn)行5等分，測算不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村家庭的衛(wèi)生籌資水平。具體測算結(jié)果見表1。從表1可以看出，2008年廣西農(nóng)村家庭以稅收形式負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生籌資分布與其可支付能力分布狀況比較，低收入和中低收入40%家庭的可支付能力為20.43%，稅收籌資比例為20.33%;中等和中高收入40%家庭的可支付能力為41.27%，稅收籌資比例為39.57%;最高收入20%住戶的可支付能力為38.31%，稅收籌資比例為40.11%。因此，2008年廣西農(nóng)村家庭通過稅收負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生籌資比例與其經(jīng)濟(jì)可支付能力基本是等比例的，略顯累進(jìn)性。而對于直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出，2008年廣西農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布與其可支付能力分布比較，最低收入20%住戶的可支付能力為7.28%，直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為11.44%;最高收入20%住戶的可支付能力為38.31%，現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為30.71%。因此，相對經(jīng)濟(jì)可支付能力的比例，直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布是累退性的，即低收入人群支付相對其可支付能力更多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，而高收入人群則支付較少的現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2．22008年廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)和kakwani指數(shù)將廣西農(nóng)村家庭按經(jīng)濟(jì)可支付能力從低到高進(jìn)行排序，排序后以農(nóng)村家庭累計(jì)百分比為X軸，以各種衛(wèi)生籌資渠道及可支付能力累計(jì)百分比為Y軸，繪制各種衛(wèi)生籌資渠道的集中曲線及Lorenz曲線，并計(jì)算各種衛(wèi)生籌資渠道的集中指數(shù)、Gini系數(shù)及kakwani指數(shù)。結(jié)果見圖1和表2。

通過衛(wèi)生籌資的集中曲線可以直觀地反映衛(wèi)生籌資的累進(jìn)性，并盡可能詳細(xì)地反映不同人群的分布特征，將各種衛(wèi)生籌資分布的集中曲線與Lorenz曲線(即可支付能力的集中曲線)進(jìn)行比較(見圖1)，可以看出2008年廣西農(nóng)村家庭通過稅收方式籌資的集中曲線總體上位于Lorenz曲線的下方，并且與Lorenz曲線比較接近，而直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的集中曲線則明顯位于Lorenz曲線的上方，以上結(jié)果反映了廣西農(nóng)村家庭通過稅收籌資基本上是等比例的，略顯累進(jìn)，而直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出呈現(xiàn)較明顯的累退性，因此直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布不利于貧困人群。

衛(wèi)生籌資的kakwani指數(shù)同樣可以看出，2008年廣西農(nóng)村家庭通過稅收方式籌資的kakwani指數(shù)為0.0076，接近于0，說明稅收籌資基本是等比例的，略顯累進(jìn)?，F(xiàn)金衛(wèi)生支出的kakwani指數(shù)為－0.1142．，說明該籌資渠道呈累退性的特點(diǎn)，現(xiàn)金衛(wèi)生支出主要傾向于農(nóng)村低收入人群，衛(wèi)生籌資的公平性較差，低收入人群負(fù)擔(dān)較多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出將直接影響到其對各種衛(wèi)生服務(wù)的利用，并且很容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，從而出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。將廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)和kakwani指數(shù)與廣西城鎮(zhèn)居民及我國部分地區(qū)衛(wèi)生籌資累進(jìn)性研究的結(jié)果進(jìn)行比較［3］，見表2。從表2可以看出，與廣西城鎮(zhèn)居民及我國部分地區(qū)衛(wèi)生籌資累進(jìn)性相比，廣西農(nóng)村家庭通過稅收方式籌資的kakwani指數(shù)為正值，且相對較大，因此，廣西農(nóng)村家庭通過稅收籌資的公平性相對較好。而現(xiàn)金衛(wèi)生支出的kakwani指數(shù)在以上研究地區(qū)和人群中較小，且為負(fù)值，說明了廣西農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出分布的公平性較差，該籌資渠道明顯不利于低收入人群。從表2還可以發(fā)現(xiàn)，我國其他部分地區(qū)現(xiàn)金衛(wèi)生支出略顯累進(jìn)性，而廣西無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村家庭均表現(xiàn)為明顯的累退性的特點(diǎn)。這說明了廣西低收入人群支付相對其可支付能力更多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，而高收入人群則支付較少的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，籌資的公平性較差。

2．32000－2008年廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資累進(jìn)性分析從表3可以看出，除2008年稅收籌資渠道略顯累進(jìn)性外，2000－2008年廣西農(nóng)村家庭稅收和直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的kak-wani指數(shù)均為負(fù)值，均表現(xiàn)為累退性的特點(diǎn)。通過圖2可以看出，2000－2008年廣西農(nóng)村家庭稅收籌資渠道的累進(jìn)性呈增加趨勢，即稅收籌資的公平性逐年在提高;而對于直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資渠道，2000－2008年廣西農(nóng)村現(xiàn)金衛(wèi)生支出的kakwa-ni指數(shù)在－0.1000上下波動。

3討論與建議