作者：徐瓊花 陳志斌 羊在家 陳林 賴(lài)志杰 曾慶青 單位：海南醫(yī)學(xué)院

農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)是一個(gè)整體的網(wǎng)絡(luò)，而縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織體系的形成和功能的落實(shí)首先體現(xiàn)在三級(jí)網(wǎng)之間的協(xié)調(diào)和管理機(jī)制上[1]。縣鄉(xiāng)村一體化管理模式是海南省結(jié)合自身特色，在鄉(xiāng)村一體化管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升的農(nóng)村衛(wèi)生管理模式。本研究通過(guò)對(duì)海南省7個(gè)縣級(jí)人民醫(yī)院，26所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和24所村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，對(duì)43名高級(jí)衛(wèi)生管理者進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)，分析縣鄉(xiāng)村一體化實(shí)施效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為有關(guān)部門(mén)提供政策建議。

1調(diào)查對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣方法抽取海南省7個(gè)縣的農(nóng)村居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。本次共發(fā)放問(wèn)卷467份，回收問(wèn)卷464份，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，有效問(wèn)卷為464份，有效率為99.35%。對(duì)縣衛(wèi)生局分管領(lǐng)導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和醫(yī)生進(jìn)行深度訪(fǎng)談。

1.2調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括農(nóng)村居民的基本情況、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的滿(mǎn)意度、醫(yī)生的信任度和對(duì)一體化的認(rèn)知度等。

1.3調(diào)查質(zhì)量控制

本次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)方案，采取統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷及方法，由課題負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，確保調(diào)查質(zhì)量。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查有無(wú)缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

利用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)校對(duì)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1農(nóng)村居民的基本情況464名農(nóng)村居民調(diào)查中性別為男性占56.53%，女性占43.47%；年齡結(jié)構(gòu)中56歲以上占21.34%，36歲至56歲占43.32%，36歲至23歲占35.34%；文化程度中沒(méi)上過(guò)學(xué)占9.7%，小學(xué)占18.97%，初中占41.81%，高中及以上占24.57%；職業(yè)中在家務(wù)農(nóng)占56.03%，個(gè)體戶(hù)占13.79%，外出打工返鄉(xiāng)占3.23%，其他占26.94%；家庭經(jīng)濟(jì)狀況中，貧困（年純收入低于1000元）占23.92%，一般（年純收入1000-3000元）占73.49%，富裕（年純收入3000元以上）占2.59%；醫(yī)療救助對(duì)象占21.55%，參加新農(nóng)合占91.18%。

2.2居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查

居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿(mǎn)意度發(fā)現(xiàn)總體上反映為滿(mǎn)意，各組別均超過(guò)了80%以上，滿(mǎn)意度與居民的性別、年齡、文化程度之間差異無(wú)顯著性（>0.05）

2.3居民對(duì)就診單位設(shè)施和環(huán)境評(píng)價(jià)

居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療設(shè)施和環(huán)境評(píng)價(jià)總體上表現(xiàn)為一般和好評(píng)，年齡越大評(píng)價(jià)越高，文化程度越高評(píng)價(jià)越低，不同年齡和不同文化程度間有顯著性差異（2=23.61，=0.003，2=44.23，=0.000），其他組別無(wú)顯著性差異。

2.4居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生信用度分析

居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信用度的總體上反映為滿(mǎn)意，不同組別之間居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任度在60%左右，信任度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，隨著文化程度的提高而降低。不同文化程度居民的滿(mǎn)意度有顯著性差異（2=20.086，=0.010），其他組別無(wú)顯著性差異。

2.5居民評(píng)價(jià)村衛(wèi)生室常見(jiàn)病診治能力的分析

村衛(wèi)生室能否滿(mǎn)足常見(jiàn)病的治療結(jié)果顯示，66%-78%的居民認(rèn)為基本能夠滿(mǎn)足常見(jiàn)病的治療，各組別之間無(wú)顯著性差異（>0.05）

3討論

3.1居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿(mǎn)意度總體較好

調(diào)查顯示，海南省農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)滿(mǎn)意度，就診環(huán)境滿(mǎn)意度均較高，村衛(wèi)生室基本能夠滿(mǎn)足居民常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療需要。主要是由于新醫(yī)改方案出臺(tái)后，明確了將建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系為工作重點(diǎn)的目標(biāo)后，政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本醫(yī)療設(shè)備投入加大，就醫(yī)環(huán)境和診療設(shè)施有了極大的改善。同時(shí)，海南省縣鄉(xiāng)村一體化管理的提出也加強(qiáng)了省級(jí)和地方政府間的溝通，從政府的層面上加強(qiáng)了對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。從行政管理上來(lái)看，縣鄉(xiāng)村一體化管理通過(guò)縮減行政層次提高了辦事效率，體現(xiàn)了高效節(jié)能的行政管理服務(wù)體系。從業(yè)務(wù)管理上來(lái)看，縣鄉(xiāng)村一體化管理將縣級(jí)和市級(jí)醫(yī)院充分發(fā)揮了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，將鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和扶持落實(shí)到到位，有效的促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療水平，健全了村衛(wèi)生室網(wǎng)底功能，防保工作得到有效落實(shí)[2]。

3.2滿(mǎn)意度受文化程度和年齡的影響較大

從不同年齡組和不同文化程度上來(lái)看，年齡越大評(píng)價(jià)越高，而隨著文化程度的提高評(píng)價(jià)下降。說(shuō)明了居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求受年齡和文化程度影響較大。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民文化程度也將不斷提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也更高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療設(shè)施及服務(wù)水平仍有待提高。特別是最近幾年由于農(nóng)業(yè)稅的減免，越來(lái)越多外出務(wù)工的青壯年返鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)，而這部分居民相對(duì)文化層次高，也接觸了更多的城市文明，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也相對(duì)年長(zhǎng)者和從未外出的農(nóng)村居民更高。因此，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)不應(yīng)僅僅停留在基礎(chǔ)設(shè)施和診療設(shè)備的投入，還應(yīng)加大對(duì)人才的培養(yǎng)。基層醫(yī)療隊(duì)伍不穩(wěn)定，知識(shí)老化，人才缺乏，是目前制約和影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的最主要的因素之一，加大對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)和建設(shè)應(yīng)是現(xiàn)階段的主要工作重點(diǎn)。

3.3居民對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任度不高

隨著文化程度越高信任度越低，文化層次越高對(duì)診療服務(wù)的期望值也越高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求也越高。其次，信任度還受年齡的影響，年齡越大對(duì)信任度越高，56歲以上居民信任度相對(duì)較高，信任達(dá)到72.04%，表示很信任的則僅有6.45%，36歲以下居民僅有55.56%是表示信任的。由此可見(jiàn)，整體上居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任度還有待提高，特別是青壯年。然而，年齡和文化程度存在相關(guān)性，一般情況在56歲以上居民屬于初中以下學(xué)歷，文化程度是影響信任度的最主要因素。

3.4居民認(rèn)為村衛(wèi)生室基本能夠滿(mǎn)足常見(jiàn)病診治的需要

調(diào)查顯示，各維度中認(rèn)為基本滿(mǎn)足的均在70%以上，說(shuō)明大多數(shù)居民認(rèn)為村衛(wèi)生室的滿(mǎn)意度較高。村衛(wèi)生室診療能力的提高除了診療設(shè)備的完善外，最主要原因的是實(shí)施一體化管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)加強(qiáng)了，每月定期對(duì)村醫(yī)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，特別是在落實(shí)公共衛(wèi)生知識(shí)技能的培訓(xùn)方面力度加大了。在對(duì)村醫(yī)的訪(fǎng)談中發(fā)現(xiàn)，大部分村醫(yī)認(rèn)為通過(guò)參加培訓(xùn)，有效的提高他們的業(yè)務(wù)水平，以前不能診治的疾病現(xiàn)在可以治療了，也有能力更快更好的進(jìn)行轉(zhuǎn)診工作，居民的滿(mǎn)意度和信任度也比以前提高了。

4建議

海南省縣鄉(xiāng)村一體化管理有效地優(yōu)化了鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源，并且同國(guó)內(nèi)其他地區(qū)不同的是將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了合理地整合，優(yōu)化了資源配置，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效鏈接與聯(lián)動(dòng)[3]。同時(shí)規(guī)范了鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)秩序，有效避免了基層醫(yī)療市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)滿(mǎn)意度較高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了較大的提高，但要進(jìn)一步提高農(nóng)村居民滿(mǎn)意度和信任度，全面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，還應(yīng)加強(qiáng)以下幾項(xiàng)措施：