作者：彭翔 徐愛軍 單位：南京大學政府管理學院 南京中醫藥大學經貿管理學院

衛生服務體系是否完善決定了人們的醫療需求能否得到滿足,也決定了系統所提供的醫療服務的質量和水平。因此,構建現代新型醫療服務體系是一個關系到整個醫療體制改革成效的重要問題。“新醫改”方案也提出,“大力發展農村衛生服務體系,進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村衛生服務網絡。”本文回顧了新中國成立以來我國農村衛生服務體系的演變,并以新制度經濟學為工具加以分析,力圖找到農村衛生服務體系變遷的規律,并在此基礎上對其發展方向加以考量。

一、新制度經濟學的源起與主要內容

制度經濟學的發展大體有兩條主線:一是從空想社會主義對資本主義制度的批判和對社會主義制度的構想,到馬克思經濟學體系,進而發展到前蘇聯和東歐的經濟學及中國關于經濟體制改革的經濟學,二是從德國歷史學派到美國老制度經濟學,再到新制度經濟學。〔1〕一般而言,制度經濟學是指第二條主線中的美國新老制度經濟學。美國制度經濟學派的發展大體經歷了三個階段。第一階段是19世紀末至20世紀30年代,以凡勃倫、康芒斯和密契爾等為代表的制度學派;第二階段是20世紀30~40年代,從凡勃倫和康芒斯到加爾布雷斯之間的一個過渡期;第三階段是20世紀50年代至今,包括以加爾布雷斯為代表的“新”制度經濟學和以科斯、諾斯等為代表的新制度經濟學。〔2〕以加爾布雷斯為代表的理論體系當時被稱為新制度經濟學,但是這一制度經濟學的體系與后來的以科斯、諾斯等為代表的新制度經濟學體系相比,已不再是最新的理論體系,因此以加爾布雷斯為代表的“新”制度經濟學的“新”字加了引號。黃少安等認為,從廣義上可以把從凡勃倫、康芒斯到加爾布雷斯等為止的制度經濟學稱為“老制度經濟學”,把后來的制度經濟學稱為“新制度經濟學”;從狹義上,可以保留前兩個階段的劃分,把第三階段再分為“新”制度經濟學和新制度經濟學,總計四個階段。新制度經濟學發端于科斯的兩篇經典文獻《企業的性質》(1937)和《社會成本問題》(1960),后經過諾斯、威廉姆森、德姆塞茨、阿爾欽等人的進一步發展,現已成為一個內涵豐富的理論體系。從分析的主題和時間跨度上看,新制度經濟學還可以分為兩個不同陣營,一個是以科斯、威廉姆森為代表的微觀制度理論學派,研究企業等微觀個體的制度變遷,另一個是以諾斯為代表的宏觀制度理論學派,使用微觀經濟學的分析方法研究宏觀問題。〔3〕新制度經濟學包括四個基本理論:交易費用理論、產權理論、企業理論、制度變遷理論。其中,制度變遷理論是新制度經濟學的一個重要內容。概括地說,制度變遷理論就是研究“誰要進行制度變遷”、“為什么要進行制度變遷”、“怎樣進行制度變遷”。〔4〕其代表人物諾斯認為,技術的革新固然為經濟增長注入了活力,但人們如果沒有制度創新和制度變遷的沖動,并通過一系列制度構建把技術創新的成果鞏固下來,那么人類社會長期經濟增長和社會發展是不可想象的。制度變遷對于制度的發展具有重要作用,而制度變遷的本身又是有一定規律的,因此考察制度的演變,需要借助新制度經濟學中制度變遷的有關理論和方法。

二、我國農村衛生服務體系的變遷

醫療衛生關系到人力資本的再生和社會的可持續發展,有學者指出,政府應把醫療衛生提升到社會發展的高度(李玲,2005)。我國政府歷來十分關注國民的健康問題,建國以來在城市和農村建立了相應的衛生服務體系。但是由于受到經濟、政治、社會環境變化的影響,我國農村衛生服務體系的發展卻經歷了一個曲折的過程。

1.我國農村衛生服務體系的建立

1949年以前,民眾的生命和健康受到傳染病、地方病、寄生蟲病的嚴重威脅,僅血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病患者就高達7000萬人,人口死亡率為25‰,人均壽命只有35歲。當時,全國僅有衛生機構3670個,〔5〕且集中在大城市,無法滿足廣大農村民眾的醫療需求。因此,建國初期我國農村衛生工作面臨的形勢十分嚴峻,必須發展覆蓋全國農村的衛生服務體系,以解決農村的醫療問題。當時建立的具有中國特色的衛生服務體系的特點是:依靠短時間培訓出來的較低技能的醫護工作者,發展勞動密集型的醫療技術,強調預防和初級保健,集中精力實施公共衛生計劃而不是單純關注個體健康。〔6〕在這一思想指導下,從20世紀50年代開始,我國利用農村豐富的人力資源,采用短、平、快的培訓方式,培養了第一批農村基層衛生人員。同時,我國開始建立分層次的衛生服務體系,提出縣設衛生院、區設衛生所、行政村設衛生委員、自然村設衛生員的農村醫療衛生組織形式,逐步形成以醫療為中心,面向農村的縣、鄉、村三級衛生服務網絡。〔7〕到1958年時,各縣基本上都建立了縣醫院。1958年后,又建立了公社衛生院,農村衛生資源匱乏的局面得到了改善。在農村衛生服務體系逐步建立的情況下,1962年,衛生部又提出縣醫院要有計劃、有重點地對農村醫療機構進行業務技術指導,開展巡回醫療,并且為生產隊培養不脫產的衛生員和接生員,加強對農村醫療機構的管理和對農村衛生人員的培訓。〔8〕到上世紀70年代初,我國在不到30年的時間里建起了完善的縣、鄉、村三級預防保健網絡。縣級衛生機構是三級網絡的“網口”,其主體是縣醫院、防疫站和婦幼保健站,承擔農村預防保健、基本醫療、基層轉診、急救以及基層衛生人員的培訓與業務指導職責,是農村預防保健和醫療服務的業務指導中心;鄉級衛生機構是三級網絡的“樞紐”,其主體是鄉鎮衛生院,受縣級衛生行政部門的委托,承擔預防保健、基本醫療、衛生監督、健康教育、康復、計劃生育等基本衛生服務;村級衛生機構是三級網絡的“網底”,主要為村衛生室,負責一般傷病的診治和疫情報告,并協助鄉鎮衛生院實施兒童計劃免疫等。〔9〕

2.我國農村衛生服務體系的衰落

改革開放后,隨著農村行政管理體制和經濟體制的變化,過去形成的農村衛生體制逐步瓦解。隨著財政分權改革和財政包干體制的推進,政府對農村三級衛生服務體系的撥款逐漸減少。在追求自身利益最大化的內在驅動下,農村衛生服務體系的運行嚴重偏離了社會公益方向。〔10〕同時,財政資金在農村三級衛生服務體系間配置不均衡,有限的資源主要投向了縣級醫療機構。經濟環境的改變導致農村三級衛生服務網發生了斷裂。依靠集體經濟支持的“赤腳醫生”和村衛生室曾經是農民獲得低成本醫療服務的有效渠道。但是,農村經濟社會體制改革以及人民公社的解體沖擊了村級衛生組織,全國村衛生室的數量從1985~1995年間的80萬左右逐步減少到2004年的55萬。鄉鎮衛生院的數量也經歷了較大幅度的下降,1985~1990年間,平均一個鄉鎮不足一個衛生院。縣綜合醫院的數量雖然基本保持穩定,基本上每個縣擁有一所綜合醫院,但是受到“以藥養醫”體制的影響,醫療費用逐步上升。特別是由于這一階段農村醫療保障制度的缺失,醫療費的個人負擔比例逐步擴大,“看病貴”的問題進一步凸顯。〔11〕不斷上漲的醫療費用致使許多農民看不起病。據統計,全國農民無錢就診的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。同時,因病致貧、因病返貧成為農民貧困的重要因素。1999年我國1.2億農村貧困人口中,有50%左右屬因病致貧或因病返貧。〔12〕“看病難、看病貴”,“因病致貧、因病返貧”成為當時農村的普遍現象。