作者：梁樹輝 王飆落 韓霜 郭長存 劉娜 幺立萍 郭學剛 吳開春 丁杰 單位：第四軍醫大學第一附屬醫院

醫學模式是指人們對健康和疾病相關的一系列醫學問題的思維方式和處理方法，本質上是醫學觀的核心，是臨床實踐和醫學研究的指導思想和理論框架。現代醫學模式經歷了“生物醫學模式”向“生物-心理-社會醫學模式”的轉變，并且仍在進行著新醫學模式的探索，如突顯人與生存環境重要性的“大生態醫學模式”、強調健康對科學技術依賴性而擴展出的“生物-社會-心理-技術(工程)模式”等。當前新醫學模式的探索至少表現出兩種新趨勢:一是整體和系統的理念，包括疾病與人體及人與環境;二是科學技術的發展為醫學帶來的巨大進步［1］。

1新醫學模式下消化病學新進展

1．1基礎研究的突破為消化病臨床防治提供了新方法

近年，隨著生命科學研究的不斷深入，消化學科領域亦取得了前所未有的進展，諸多突破性成果已進入臨床研究，甚至用于臨床［2］。胃腸病領域以胃癌研究最為深入，新近提出的“胃癌三級四步序貫預防策略”，明確了Hp、COX-2、MG7等關鍵因子的重要作用及其預防診斷價值，發現了一批有潛在治療意義的分子靶點。肝、胰、腸等上皮干細胞治療研究也取得較好療效，通過骨髓或外周血干細胞和胚胎干細胞誘導分化成為靶器官細胞，進行體內移植，挽救衰竭器官或修復受損組織，從而重建系統功能。再如，分子靶向藥物TNF抗體已成功應用于克羅恩病、潰瘍性結腸炎、重癥胰腺炎、重癥急性膽管炎、重癥感染，甚至重型病毒性肝炎等臨床治療。

1．2科學技術的進步為消化病臨床診治提供了新手段

進入21世紀，更多的新技術、新材料和新方法被引入醫學，產生大量的現代醫學科技手段，如成像技術、基因工程技術、人工器官及計算機技術等，大大提高了醫學研究和疾病防治水平［3］。在消化領域，首當其沖的是各種內鏡技術的飛速發展，從胃腸鏡到EMR、ERCP、ESD、EUS、氣囊內鏡、膠囊內鏡、NOTES等，從診斷到更好地治療疾病，已成為消化專科不可或缺的技術手段。此外，血管介入、超聲介入、人工肝支持、新型放療等技術，也已廣泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏綜合征、門脈高壓征、消化道出血、肝功能衰竭、重癥胰腺炎等消化病的診斷和治療。再如，CT/MR三維重建、PET/CT等影像技術的發展，已部分取代了某些侵入性檢查。“檢查無創化、治療微創化”的新理念正逐步形成。

1．3健康理念的拓展為消化病臨床治療提供了新思維

如今人們對健康有了更新的理解:人的身體和精神心理與其生存環境的和諧適應與良性互動。新的健康觀對醫學提出了新的要求，即醫學首先基于人與其生存環境的“和諧適應和良性互動”，否則疾病的防治和康復就從根本上失去了保證［4］。新的理念為治療疾病提供了新思維，醫務工作者認識到，除了要更多地關注社會心理因素以外，還要注意“生存環境”的治理。目前，人們已經開始注意人與自身體內微生態環境的互動。體內微生態環境多由各類菌群構成，存在于體內并極富意義，參與人體代謝和眾多機能，是整個自然生態環境的一部分。辟如，在消化系統，正常情況下腸道菌群間維持著穩定的比例，作為機體的屏障拮抗外來致病微生物的入侵，并參與機體對食物的消化和吸收，而一旦這種平衡受到破壞就易導致腸道疾病的出現。此外，還有學者發現，腸道菌群的異常還與其他系統或器官的疾病(如肝病)密切相關，因而出現通過針對腸道調節治療相關疾病的思路。

1．4臨床研究的推廣為消化專科臨床工作提出了新方式

目前，臨床上仍有多種疾病或問題尚無理想治療方法或手段，有些在用的治療方法多屬散在報道的經驗性治療或進行過小規模研究，尚缺乏有力證據。近年來，日趨規范的臨床試驗研究為這些問題的解決或探索提供了有效的方法，越來越多的專家團隊(尤其是大型綜合醫院)推廣或參與了大規模、多中心甚至是全球范圍的臨床試驗研究，并已取得多項重要成果。有些醫院或中心，所有患者均會參加臨床研究分組，已經建立起研究型臨床工作新模式，這種工作方式將會得到越來越廣泛的推廣應用。

2新醫學模式下消化專科進修教學的新特點

進修教學一直是繼續醫學教育的重要途徑，是臨床醫學院教學的重點內容之一，是綜合性醫院為基層醫院培養業務骨干、推廣普及醫學新知識新理念和新技術的重要方式［6］。醫學模式的變遷緣起于醫學科學的進步，進而又推動醫學的發展，隨之，醫學教育也在不斷地變革。在新醫學模式下，消化病學取得重要進展，消化專科進修教學呈現出以下新特點:首先，消化病學發展新趨勢對臨床醫學院、教員及進修醫師提出了更高的要求，進修教學的質量取決于科室與教員的臨床專業水平、進修醫師的整體素質及合理多樣化的教學手段。第二，伴隨大量新技術新業務的普及，越來越多的進修醫師已不僅僅滿足于接受傳統臨床業務培訓，對相關的專業新技術新進展更有興趣，從而提出更高的進修要求。第三，進修醫師的層次也在不斷提高，包括具有碩士、博士學位的醫師加入到進修隊伍，他們具備相當程度的臨床醫療、科學研究及外語水平，善于獨立思考、提出問題，不盲從，并且能夠通過文獻查閱尋求理論依據。第四，隨著經濟全球化，醫學發展亦隨之全球化，包括進修教學在內的醫學教育也在走向國際化，臨床、科研相關的學術交流越來越頻繁。

3消化專科進修醫師臨床技能培訓的實踐與探討

進修醫師臨床技能培訓是科室繼續醫學教育的重要內容之一，教學水平及效果與進修醫師切身利益、學科業內地位等密切相關，科室一貫高度重視。面對新醫學模式下消化專科進修教學的新特點，傳統的“查房+講座”進修教學模式已不能滿足需要。多年以來，科室在醫院進修醫師管理規定的基礎上，針對臨床進修教學內容與方法進行調整、改進和反復實踐，摸索制定了科室進修醫師培訓管理規范，取得較好效果，總結如下，與同行交流探討。

3．1加快人才培養，提高教師隊伍專業水平教學醫院的專科業務水平與教員隊伍的綜合素質，是保證臨床進修教學質量的前提［7］。作為臨床教學醫院的科室，科室一貫注重帶教教員綜合素質的培養，除了理論知識、操作技能等臨床能力，還把外語水平、科研素質、教學意識等方面作為考核教員素質的重要方面，并成立由具備豐富臨床和教學經驗的專家教授組成教學督導組，定期督導考核教員綜合素質［8］。通過多年培養，使科室每位帶教教員均有專業特長、身懷絕技，已經形成內鏡診治、血管介入診治、超聲介入診治、人工肝替代治療、干細胞治療、IBD及腫瘤規范化治療、臨床試驗研究基地等全面發展、特色發展的戰略格局。教師隊伍除了在科室定期舉辦消化專業高級醫師培訓班外，還在全國大多數省份的綜合性醫院進行了巡回講座，得到業界同道的好評。這一方面提高了學科的知名度，擴大了進修醫師的招生范圍，另一方面也極大地鍛煉了教員的綜合素質。