作者：于微微 徐斌 胡西厚 李繼宏 單位：濱州醫學院

我國城鎮居民基本醫療保險很好地解決了城鎮非從業人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體的看病就醫問題，其與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度的無縫對接為實現全民醫保，促進醫療體制改革乃至整個社會經濟的協調發展作出了巨大貢獻。自2007年試點啟動以來，相應的政策體系不斷健全，運行程序亦日趨完善，參保人數穩步增長。截止2010年年底，全國參加城鎮居民基本醫療保險人數為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮居民基本醫療保險制度發展態勢良好，群眾認可度較高。然而，無論任何社會醫療保險都不可避免地存在道德風險，城鎮居民醫療保險也不例外。道德風險的存在，使城鎮居民醫療保險費用脫離了保障水平，加劇了醫療費用的攀升，破壞了稀缺醫療資源的合理配置，并沖擊了城鎮居民醫療保險基金的安全與穩定。有學者經過統計研究發現在城鎮居民醫療保險領域，道德風險對醫療支出總差異的貢獻率高達67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮居民醫療保險領域的道德風險是確保其穩定發展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發，探討如何最大限度的降低城鎮居民醫療保險制度的道德風險。

1城鎮居民醫療保險道德風險的主要影響因素分析

城鎮居民醫療保險制度(以下簡稱城居醫保)的道德風險指在城居醫保運行過程中，由于醫療服務的提供方和需求方利用信息優勢所采取的導致城居醫保費用不合理增長的機會主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對于道德風險的影響。在城居醫保運行過程中，主要涉及3大主體:醫療機構、參保城鎮居民(簡稱參保居民)、城居醫保經辦機構(簡稱城居醫保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡稱居民患者)、醫生、保險機構工作人員。按照亞當•斯密的“經濟人”假設，市場主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫保運行過程中，每一個參與主體都有不同的期望，對道德風險有不同的影響。通常情況下，患者在就醫過程中對于醫院的級別、醫生的威望、服務的態度、交通情況、醫療價格、治療過程及效果都會有不同的期望，在就醫過程的每次選擇中均體現著不同的期望。我們討論城居醫保道德風險問題，這里將部分條件轉化為價格因素，探討居民患者對于價格因素與治療效果的期望。從經濟學角度來說城鎮居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費最少的費用。但在可報銷部分醫療費用的情況下，價格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險試驗［5］數據表明，保險因素會影響到醫療費用的大小。醫療需求隨著保險水平的升高而上升，這也說明參加保險后，醫療需求更容易被誘導，城鎮居民參加城居醫保后就醫，其醫療費用可從城居醫保基金處獲取醫療成本補償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會產生諸如高收費的進口設備檢查等不必要的醫療需求，增加醫療支出。福建省2005年城鎮居民人均藥品費用支出由1998年的121元上升為237元，增長95.9%;人均診療服務支出由1998年的21元上升到141元，增長了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價上漲因素外，存在著由道德風險所產生的非正常增長情況。醫生在醫療活動中處于主導地位，現行醫療的“以藥養醫、以檢查養醫”現象使得醫生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時為了防止不必要的醫療糾紛，在患者參加保險的情況下，在就醫過程中也會傾向于要求病人進行全面檢查，推薦其使用高級藥品，以達到最佳治療效果。居民患者和醫生的這些期望都不同程度的加重了城鎮居民醫療保險的道德風險。城居醫保的第3方主體———城居醫保辦代表政府負責城居醫保的組織管理、基金管理和服務管理，其工作宗旨在于完善社會保障體系、推進醫藥衛生體制改革，期望緩解城鎮居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產生道德風險的，但是由于部分工作人員責任心不強，對報銷材料審核不嚴，或由于人情而故意放寬報銷范圍等而造成城鎮居民保險基金的流失，加重了道德風險。

1．2信息不對稱對城居醫保道德風險的影響。信息不對稱是道德風險產生的重要因素。由于醫療市場的特殊性———醫療知識高度專業化，醫療保險市場中信息不對稱現象嚴重，城居醫保辦、參保居民、醫療機構三者之間關系及信息強弱關系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫療機構一直屬于信息優勢一方，在參保居民與城居醫保辦之間，參保居民屬于信息優勢一方，在城居醫保運行過程中，信息優勢一方會利用其獨有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢一方的利益。一方面，在城居醫保運行過程中，居民患者和定點醫療機構掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫保辦對這些知之甚少，只能通過核查醫療費用帳單及病歷來觀測居民患者的就醫行為，對醫療服務的合理性很難做出準確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫療費用可報銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費用較貴的方案，滋生道德風險。另一方面，由于醫療知識高度的專業性與技術性，使得醫生在醫療活動中處于絕對醫療信息優勢地位，這種特殊的壟斷地位，加之現行的個人收入與醫療機構收入掛鉤的分配制度，使得醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向，滋生道德風險。而城居醫保辦無論是對城居患者的疾病狀況、就醫行為，還是定點醫療機構的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢，對其他兩方主體的監督又往往十分困難，由此還會導致城居患者與定點醫療機構合謀的嚴重道德風險問題。

2城居醫保道德風險博弈分析

城居醫保各主體之間的博弈關系可以分為4種:醫療機構同居民患者之間的博弈、醫療機構同城居醫保辦之間的博弈、參保居民同城居醫保辦之間的博弈、參保居民合謀同城居醫保辦之間的博弈。我們探討城居醫保道德風險主要探討與城居醫保辦有關的博弈，又因為從城居醫保運行過程看，信息不對稱使得醫療機構在與參保居民患者、與城居醫保辦形成的利益博弈中占有信息優勢和主動權，居民患者若產生道德風險必須有醫生、醫療機構的配合，要么患者知情，與醫生合謀騙取城居醫保基金，醫生與患者均有效用增加;要么患者不知情，醫生、醫療機構單方產生道德風險，損害居民患者與城居醫保基金的利益。可見醫生、醫療機構道德風險是城居醫保的關鍵。因此，本文僅從分析醫療機構與城居醫保辦之間的博弈關系角度出發，探討道德風險的產生及規避方法，其他博弈關系原理與其一致，不重復討論。