作者：任苒 單位：大連醫(yī)科大學(xué)

縱觀世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的歷史長(zhǎng)河,衛(wèi)生保健服務(wù)主要集中在治療而不是預(yù)防保健,集中在治療疾病而不是減少其發(fā)生。然而,近年許多發(fā)達(dá)國(guó)家的健康目標(biāo)與衛(wèi)生改革和發(fā)展策略中,逐步出現(xiàn)了一個(gè)新的導(dǎo)向,即在推進(jìn)醫(yī)學(xué)整合和整體化保健的同時(shí),日益重視預(yù)防保健的作用。

1為什么重視預(yù)防保健

與以前相比較,20世紀(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的健康問(wèn)題和疾病結(jié)構(gòu)已發(fā)生了較大的變化。許多嚴(yán)重的傳染性疾病逐步減少,即使繼續(xù)發(fā)生的傳染病也大多治愈。與此同時(shí),伴隨著行為和環(huán)境等危險(xiǎn)因素的逐步增加和人口老齡化的進(jìn)程,非傳染性的慢性病。癌癥成為影響健康的新的突出問(wèn)題。盡管這些疾病中的一些是可以治愈的,但是由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和單純的治療手段的成本效果不佳,不僅減慢了治愈的進(jìn)程,高額醫(yī)療成本還致使社會(huì)和家庭陷入不堪重負(fù)的境地。同時(shí),由于疾病的危險(xiǎn)因素的廣泛存在和不斷增加,一些慢性病日益成為影響人群患病和死亡的主要危害。

以美國(guó)為例,研究顯示,在生物醫(yī)學(xué)驚人發(fā)展的時(shí)代中,目前美國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)處在最好的階段也是最糟糕的階段。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展使美國(guó)衛(wèi)生體系進(jìn)入了高度發(fā)展的同時(shí),美國(guó)人口的健康狀況卻持續(xù)惡化,衛(wèi)生保健費(fèi)用也在持續(xù)增加。在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)中,公共衛(wèi)生干預(yù)的進(jìn)展與實(shí)施,包括計(jì)劃免疫、傳染病控制,以及職業(yè)安全等,已使美國(guó)人的期望壽命增加了25歲。但是,同時(shí)期,一些可預(yù)防的慢性病的患病率(尤其是糖尿病和心血管病等)仍在持續(xù)增加。美國(guó)衛(wèi)生保健費(fèi)用的支出與結(jié)果分析顯示,人群中的5%患有多種和復(fù)雜的慢性病,他們大約消費(fèi)了50%的衛(wèi)生保健費(fèi)用。據(jù)估計(jì),到2010年,大約1.4億美國(guó)人將患有各種慢性病[1]。并且,人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)意味著由于老齡人口在總?cè)丝谥袠?gòu)成的變化,未來(lái)的人口將比現(xiàn)在的人口需要更多的衛(wèi)生保健服務(wù);加之醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,進(jìn)一步推動(dòng)了衛(wèi)生費(fèi)用的巨額負(fù)擔(dān)和快速增加的發(fā)展態(tài)勢(shì)。

另一方面,即使是最富有的國(guó)家,其可得的衛(wèi)生資源也總是有限的。這種資源的有限性限制了衛(wèi)生系統(tǒng)不可能滿足所有人的全部醫(yī)療衛(wèi)生需要;同時(shí),也迫使決策者需要從眾多的選擇中做出審慎的和明智的抉擇,確保優(yōu)先選擇出那些對(duì)人群健康最需要、資源投入最具有成本效果的保健服務(wù)。然而,在現(xiàn)實(shí)中,盡管疾病的一級(jí)預(yù)防與在疾病發(fā)生后的治療相比,可以挽救更多的生命,衛(wèi)生系統(tǒng)的大部分資源仍主要花費(fèi)在疾病的治療上[2]。從國(guó)際上一些國(guó)家的教訓(xùn)中,不難看到,健康發(fā)展目標(biāo)與策略的選擇失當(dāng)和優(yōu)先選擇的錯(cuò)誤,不僅要以生命和衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效為代價(jià),也將以大量衛(wèi)生資源的錯(cuò)誤配置和低效率為代價(jià)。美國(guó)就是此方面一個(gè)最典型的國(guó)家。由于衛(wèi)生保健服務(wù)的優(yōu)先選擇不當(dāng),美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用比其他的工業(yè)化國(guó)家的中位數(shù)超過(guò)兩倍;然而,許多衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效和健康的指標(biāo)均反映出這種昂貴的代價(jià)并沒(méi)有帶來(lái)好的結(jié)果[3]。如在OECD國(guó)家中,美國(guó)主要健康結(jié)果指標(biāo)位于OECD國(guó)家的平均線以下;并且,由于對(duì)衛(wèi)生資源并沒(méi)有采取優(yōu)先選擇的方式,美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)被認(rèn)為培育了并提供了“低效的”和“過(guò)度的”服務(wù),或是有害的并且是昂貴的服務(wù)[4];甚至花費(fèi)了上億美元在一些不必要的服務(wù)上[5]。國(guó)際衛(wèi)生系統(tǒng)改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)顯示出,如果延續(xù)治療為主的模式,沒(méi)有一種靈丹妙藥可以挽救目前資源配置失當(dāng)和低效率的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題,許多發(fā)達(dá)國(guó)家近年來(lái)在國(guó)家層面的健康目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)途徑的策略以及衛(wèi)生系統(tǒng)改革方向上,呈現(xiàn)出一個(gè)新的趨勢(shì)———強(qiáng)調(diào)預(yù)防優(yōu)先和重視預(yù)防保健的作用,提倡通過(guò)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的整合,關(guān)注人的健康的整體化,將資源優(yōu)先配置在具有好的成本效果的預(yù)防保健干預(yù)措施上;通過(guò)基層衛(wèi)生保健的提供而不是依賴(lài)高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),來(lái)改變衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏整體化、缺乏可持續(xù)性、低效率、不公平、高成本的狀況。

反映這一發(fā)展趨勢(shì)的一個(gè)標(biāo)志是一些發(fā)達(dá)國(guó)家日益重視加強(qiáng)預(yù)防保健對(duì)慢性病的干預(yù)作用,如美國(guó),通過(guò)組建國(guó)家預(yù)防優(yōu)先選擇委員會(huì)以行使系統(tǒng)的進(jìn)行預(yù)防保健干預(yù)研究和實(shí)施的職能。該研究委員會(huì)認(rèn)為,預(yù)防保健可以提供高質(zhì)量和可提供得起的衛(wèi)生保健服務(wù),因此應(yīng)將其持續(xù)作為衛(wèi)生系統(tǒng)的根基。作為一個(gè)國(guó)家,增加具有成本效果的預(yù)防服務(wù)的投資,不僅將節(jié)約有價(jià)值的衛(wèi)生保健消費(fèi);并且更為重要的是,將有意義地改善人口的健康狀況。美國(guó)的循證研究已獲得了預(yù)防保健具有好的成本效果的有說(shuō)服力的結(jié)果。例如,研究發(fā)現(xiàn),如果對(duì)50歲以上人口提供定期的結(jié)腸癌篩查,每年將減少18000人因結(jié)腸癌的死亡,對(duì)每個(gè)挽救的生命年的結(jié)腸癌篩查費(fèi)用低于13000美金,說(shuō)明這是一項(xiàng)具有良好成本效果的預(yù)防服務(wù)。為了選擇更多的具有好的成本效果的預(yù)防干預(yù),減輕所有支付者,包括消費(fèi)者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),在美國(guó)國(guó)家預(yù)防優(yōu)先選擇委員會(huì)的指導(dǎo)下,2001年美國(guó)對(duì)臨床預(yù)防服務(wù)進(jìn)行了優(yōu)先選擇的排序[6]。要求通過(guò)優(yōu)先選擇的方式,充當(dāng)這些利益集團(tuán)之間對(duì)話、合作和革新的催化劑,期待衛(wèi)生保健消費(fèi)者、提供者、政策制定者和衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員共同合作,對(duì)預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先順序進(jìn)行排序。在國(guó)際上,英國(guó)一直被認(rèn)為是關(guān)注并實(shí)施預(yù)防服務(wù)的優(yōu)先選擇的典范。通過(guò)優(yōu)先選擇,英國(guó)近年的衛(wèi)生改革與政策一直在強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健干預(yù)的重要性和關(guān)注初級(jí)保健方面上。2006年1月,英格蘭衛(wèi)生部出版了白皮書(shū)———《我們的健康,我們的保健,我們說(shuō):社區(qū)服務(wù)的新導(dǎo)向》[5],其中強(qiáng)調(diào)將衛(wèi)生保健資源投入轉(zhuǎn)向初級(jí)保健和社區(qū),并強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健的重要性。該白皮書(shū)中提到,“我們必須確定健康和社會(huì)保健服務(wù)的新導(dǎo)向,來(lái)滿足我們所面臨的未來(lái)人口的挑戰(zhàn)。我們必須重新導(dǎo)向我們的健康和社會(huì)保健服務(wù),使其機(jī)制聚焦在預(yù)防和健康促進(jìn)上。這意味著費(fèi)用重心的變更。”希望醫(yī)院只提供他們應(yīng)該提供的服務(wù),使更多的服務(wù)的提供發(fā)生在更接近人們最需要的地方。

2如何選擇應(yīng)優(yōu)先確保的預(yù)防保健

雖然在認(rèn)識(shí)上逐步清晰,但在現(xiàn)實(shí)中,即使一些最發(fā)達(dá)國(guó)家,也沒(méi)有對(duì)有效的預(yù)防措施很好地發(fā)展、組織和投入必要的資源。要改變這種狀況,必須明確要優(yōu)先確保的預(yù)防保健服務(wù)。衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)依據(jù)其效果和價(jià)值(每單位健康改善的服務(wù)成本)來(lái)對(duì)服務(wù)進(jìn)行優(yōu)先選擇,才能夠顯著改善人群健康,并花費(fèi)更少的費(fèi)用。然而,盡管在衛(wèi)生保健系統(tǒng)改善過(guò)程中,需要有可得的證據(jù)來(lái)分配稀缺的資源以改善人群的健康和幸福;但決策者認(rèn)為,現(xiàn)存的研究并沒(méi)有提供他們所需要的證據(jù)。近年英國(guó)衛(wèi)生政策的一個(gè)新的導(dǎo)向是投入更多的資源在預(yù)防保健服務(wù)上,促使公立和私立部門(mén)更多地關(guān)注預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)。但是,對(duì)于這一變革的挑戰(zhàn)是要使提供者、支付者和政策制定者在資源有限的狀況下做出決定,優(yōu)先選擇那些最有效的、成本是可負(fù)擔(dān)的預(yù)防服務(wù)。然而在現(xiàn)實(shí)中,決策通常依據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)而缺乏按照科學(xué)的證據(jù)和有說(shuō)服力的循證分析進(jìn)行抉擇。并且在衛(wèi)生資源配置中,往往大量的尚未證明其價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)占據(jù)了可以用于預(yù)防干預(yù)服務(wù)的資源。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn),2007年英國(guó)建立了“健康英格蘭”(HealthEngland),一個(gè)國(guó)家健康與幸福的研究組。