作者：楊善發 朱敏 單位：安徽醫科大學衛生管理學院

衛生部門是政府、市場和社會力量的交匯處，因其中政治元素的隱秘性、市場結構的缺陷性、醫藥科技的專業性和社會價值的多元性而呈現出諸多的復雜性，醫改由此成為世界性難題。2009年4月，黨中央、國務院作出深化醫改的重大決策。3年來，新醫改取得積極進展，但重點和難點進一步聚焦，醫改進入“深水區”。新政治經濟學以政治和經濟、社會和個人或國家和市場之間相聯系、相交叉或相重疊的問題、現象和關系為研究內容［1］，對破解醫改難題有較強的適用性。本文運用新政治經濟學譜系中的制度變遷理論、公共選擇理論、委托代理理論等理論分支，對醫改有關問題進行初步分析，探討醫改實施中正確處理政府、市場與醫療部門之間關系的思路與方法，并對新政治經濟學在我國新醫改中的應用進行初步探討。

1制度變遷理論與新醫改

諾斯將制度定義為“一系列被制定出來的規則、秩序和行為道德、倫理規范，它旨在約束主體福利或效用最大化利益的個人行為”［2］。作為一種公共物品，制度具有重要的經濟功能:降低交易成本、服務經濟、為實現合作創造條件、提供激勵機制、實現外在性的內在化、抑制機會主義行為。政府的首要職能是制度供給。新醫改中，政府制度供給職能應主要體現在以下3個方面。

1．1建立各項正式約束趙人偉指出，西方福利國家的轉型僅是福利制度本身的轉型，基本不存在我國面臨的二元經濟結構和發展轉型問題。而我國既存在體制和發展轉型問題，又存在社會保障體系的改革或轉型問題［3］。因此，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱“《醫改意見》”)指出:建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。同時，完善醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設，保障醫藥衛生體系有效規范運轉。可見，我國新醫改中，制度建設的任務非常艱巨。

1．2建立非正式約束機制衛生部門屬于公共部門，較之于企業具有特殊的公共性，理應將社會目標而非利潤目標放在首位，其管理層和醫務人員不能追求私益最大化，而應擔負公共責任與使命。赫茨琳杰指出，我們將最重要的社會職能———啟迪心智、升華靈魂、保護健康和安全等托付給非營利組織及政府組織;然而我們卻發現，不法行為和不善經營已經嚴重地削弱了公眾對此類機構的信任。解決這一問題的答案在于責任制［4］。因此，在新醫改中，應使公共部門的全體人員深刻認識衛生服務對于國家、社會、家庭和個人的基礎性意義，從而建立起以公共責任為導向的非正式約束，使其自覺履行公共責任。

1．3強化制度創新的實施機制新醫改的主要難點在于政策執行和落實。我國具有社會主義制度的優越性和中國共產黨領導的政治優勢，在創新實施機制方面應更易于有所成效。近來，政府采取層層簽訂責任書的形式落實醫改任務，就是為了強化新醫改的實施機制。

2公共選擇理論與新醫改

公共選擇理論認為，政府在公共物品供應上，應該而且可以利用市場機制的作用。實際上，市場化已被我國決策層作為新醫改的一個重要路徑?！夺t改意見》明確指出:“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。”但在醫改回歸公益性、發揮政府主導作用的“主流”話語作用下，支持和促進衛生服務市場化的聲音似乎難以得到認同。筆者認為，對待新醫改過程中市場化的正確態度和做法如下。

2．1積極穩妥市場化不失為新醫改的一個方向，但也蘊含著很大的風險，因此，必須審慎對待。撒切爾夫人積極推行“新公共管理”和公共服務市場化改革，其“試探沿著美國的路線發展私人保險”……但考慮到巨大的政治風險，最后不得不以形成“內部市場”或“準市場”而作罷［5］。我國當前應注重為促進衛生服務市場化創造良好的外部條件，但市場化步伐不宜過大、過快。

2．2區別對待城市醫療機構因其處在買方踴躍、信息充足的環境下，引導其部分機構走向市場化，是公立醫院改革的基本方向。而公共衛生和農村基層衛生機構處于外在性很大、自然壟斷趨勢明顯、市場不愿進入、分配目標很重要的環境下，則不宜市場化，而應由政府發揮主導作用。

2．3創新形式市場化并不只是出售醫療機構一種形式，放松管制、合同外包等多種形式皆可運用。由于政府壟斷供應會產生官僚成本，而引入民營化的市場機制則會出現交易成本，因此，可以根據對兩類成本的謹慎權衡，進而對不同醫療機構靈活采取不同的市場化形式。

2．4法制保障為防止市場化出現不良后果，致使醫改的初衷———在公共物品供給中引入競爭機制落敗，需要通過立法明確規定限價措施、服務質量的保證措施等。公立醫療機構產權改革必須在相關法律范圍內公平、公正、公開進行，杜絕國有資產隨意流入私人手中，損害國家和人民利益。

3委托代理理論與新醫改

委托代理理論認為，良好的委托代理關系需要以代理人全心全意為委托人服務為基本前提。要使代理問題的危害減少至最低，必須構建起對代理人的有效激勵機制。醫療服務委托代理鏈冗長，從最初的委托人(全體人民)到最終代理人醫務人員，經過了多級委托代理。初始委托人無法對最終代理人的行為進行直接監督和約束，而只能通過中間委托人對最終代理人進行監督。因此，如果沒有適當的激勵機制，容易產生“代理風險”和“委托風險”、服務質量和效率低下、醫療費用高等現象。因此，必須構建起針對醫務人員的適宜的動力機制，最重要的動力機制是要使代理人出于團結的考慮，將委托人的目標作為自己的目標。這在基層小型群體中是可能的，即使在較大的經營單位中，合作者們也能通過教育形成忠于委托人的習慣，形成自我激勵和自我監管。全科醫生制度是現代醫療服務體系的基礎環節，作為一種嵌入性的制度建構，要特別注重構建起針對其適宜的動力機制。

4結論與展望科爾奈認為，衛生部門改革研究的主題是什么樣的經濟和政治制度應該管理其衛生部門的資源配置，而不是其資源是否充分以及如何分配。他指出:哪里要進行社會主義衛生部門的改革，哪里就有一部分社會主義存在于資本主義的市場經濟中［6］。奧巴馬竭力推進醫改，被許多人指責為“馬克思主義者”，而諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼致信奧巴馬，勸其“別怕被稱馬克思主義者”，要相信醫改從長遠來說會節省費用，并不要低估了其長期的政治效應［7］。我國醫改應走中國特色的社會主義醫改之路。為此，要把?；緩娀鶎咏C制作為醫改工作的重心，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務［8］。值得注意的是，奧巴馬因極力推進醫改而被許多人指責為“馬克思主義者”，而我國無論在醫改實踐、還是在理論研究中，卻很少有提及“馬克思主義”。這表明，對社會主義市場經濟條件下醫改問題的政治經濟學含義進行研究是非常必要的。長期忽視這一問題，不但有使我國醫改實踐成為對西方發達國家醫療模式無聲復制、從而使醫療問題成為我國今后經濟社會發展一大障礙的巨大危險，而且會限制我們創新發展馬克思主義政治經濟學的可能性，從而喪失中國政治經濟學家在這一領域的“比較優勢”。