作者：王敏 劉毅 米衛(wèi)東 單位：解放軍總醫(yī)院

10例患者在腫瘤探查及切除時(shí)血壓升高，收縮壓升高至145～240mmHg，平均（174.7±17.5）mmHg，包括術(shù)前使用α受體阻滯劑控制血壓者，給予烏拉地爾（3例）、佩爾地平（3例）、酚妥拉明、硝普鈉等對癥處理后穩(wěn)定，其中腫瘤切除后血壓明顯降低者5例，給予去氧腎上腺素、多巴胺升高血壓。余患者術(shù)中基本平穩(wěn)。9例患者術(shù)中阻斷頸總動脈11～15min，期間給予多巴胺、去氧腎上腺素等維持收縮壓大于140mmHg以提高腦灌注。出血量≥1000ml者27例，其中26例在術(shù)中輸注紅細(xì)胞或自體血。術(shù)后8例患者帶氣管插管送入ICU接受治療。1例行右側(cè)頸動脈體瘤切除、頸內(nèi)動脈修補(bǔ)術(shù)的9歲患兒，術(shù)后當(dāng)天左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)面癱及右側(cè)霍納征，給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練。所有患者均順利出院，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

頭頸部副節(jié)瘤多發(fā)于頸動脈體、頸靜脈球及迷走神經(jīng)乃至中耳，多具有化學(xué)感受功能。當(dāng)血兒茶酚胺水平為正常值的3～5倍時(shí)才會產(chǎn)生臨床癥狀。頭頸部副節(jié)瘤分泌的兒茶酚胺量少，可能只產(chǎn)生亞臨床癥狀。因分泌大量兒茶酚胺而具有典型癥狀的頭頸部副節(jié)瘤臨床少見，其發(fā)病率僅占頭頸部副節(jié)瘤的1％～3％。故臨床上以血壓升高為主要表現(xiàn)的頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤患者甚為罕見，并且不似腹膜后以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞腫瘤手術(shù)，術(shù)中不易出現(xiàn)循環(huán)的劇烈波動。目前，對于頭頸部副節(jié)瘤的術(shù)前診斷存在爭議。大多因腫瘤生長過程中產(chǎn)生壓迫癥狀而就診，故常規(guī)影像檢查足以診斷。但有學(xué)者建議術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測除鼓室球外的所有頸部、顱底副節(jié)瘤的兒茶酚胺水平，以確診腫瘤是否具有很強(qiáng)的分泌功能，以完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。若發(fā)現(xiàn)此類腫瘤，推薦術(shù)前給予α受體阻滯劑降低血壓，減少與血壓升高相關(guān)的癥狀，達(dá)到輕微的體位性低血壓，并使血糖和紅細(xì)胞壓積達(dá)到正常水平[3]。本組15例術(shù)前診斷有高血壓，其中1例術(shù)前24h尿CA、VMA增高，術(shù)前服用α受體阻滯劑控制血壓大于2周，但術(shù)中血壓仍然升高。

頭頸部副節(jié)瘤的術(shù)前評估及準(zhǔn)備至關(guān)重要。對于頸動脈體瘤，其關(guān)鍵是評估在術(shù)中若阻斷頸總動脈或頸內(nèi)動脈時(shí)，側(cè)枝循環(huán)是否能夠滿足患側(cè)腦部血供。Matas實(shí)驗(yàn)是臨床常用的頸動脈阻斷實(shí)驗(yàn)，觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以提示同側(cè)大腦半球是否出現(xiàn)缺血，但是沒有大樣本驗(yàn)證其可靠性。臨床也常使用循序增加壓迫患側(cè)頸總動脈的時(shí)間，來促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)功能的代償，以減少因可能發(fā)生的術(shù)中阻斷頸動脈而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前血管造影能直接評估顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)，現(xiàn)多為臨床使用。而術(shù)前采用栓塞可減少術(shù)中出血。本組中，4例患者于術(shù)前行Matas試驗(yàn)，10例術(shù)前采用血管造影，其中5例行選擇性栓塞術(shù)。

麻醉選擇和管理的恰當(dāng)，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的安危。為了能讓患者自主反映術(shù)中腦缺血，有文獻(xiàn)報(bào)道成功使用頸神經(jīng)阻滯麻醉施行頸動脈體瘤切除術(shù)[4～6]。頭頸部副節(jié)瘤術(shù)中操作可能對氣道產(chǎn)生壓迫，且考慮術(shù)中難度大、時(shí)間長、出血多等因素，氣管插管能夠很好的管理氣道，保障呼吸通暢，并減少患者的應(yīng)激及不適感，多數(shù)學(xué)者采用氣管插管全身麻醉[7]。

減輕術(shù)中腦缺血及其引起的并發(fā)癥、維持腦部正常血流灌注、保護(hù)腦功能是頭頸部副節(jié)瘤手術(shù)麻醉的挑戰(zhàn)。對于術(shù)中不需阻斷或者不切除頸總、頸內(nèi)動脈的患者，術(shù)側(cè)腦部血供不會中斷，腦灌注基本上不會受到影響。若術(shù)中需采用切斷頸部動脈，或需阻斷動脈者，腦部側(cè)枝循環(huán)的評估至關(guān)重要。術(shù)中需維持足夠的腦灌注壓，才能保證側(cè)枝循環(huán)灌注到阻斷側(cè)腦部。臨床常用多巴胺等血管活性藥物，維持收縮壓在140mmHg以上，或升高至基礎(chǔ)血壓的20%。臨床上常應(yīng)用的異氟醚、巴比妥類、尼莫地平，均可在一定程度上降低腦代謝率，輕度低溫（33～35℃）可明顯降低腦代謝率，并降低缺血后各種有害物質(zhì)的產(chǎn)生，可有利于腦功能的保護(hù)[8，9]。有學(xué)者稱術(shù)中腫瘤較大者，需常規(guī)行動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，盡量減少腦部缺血缺氧時(shí)間，但有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中仔細(xì)操作，可不阻斷頸動脈，轉(zhuǎn)流無必要，可在腦功能監(jiān)測提示腦灌注不足時(shí)才實(shí)施[10]。因頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤等頭頸部副節(jié)瘤均為富血供腫瘤，術(shù)中出血可能較多。術(shù)中大出血加重腦部灌注不足，更易加重神經(jīng)功能的損害。因此術(shù)前應(yīng)估計(jì)出血量，充分做好輸液、輸血準(zhǔn)備。術(shù)中進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測很有必要。對于此類患者，進(jìn)行術(shù)前選擇性腫瘤血管栓塞聯(lián)合手術(shù)治療，可明顯減少術(shù)中出血[6，11]。

副節(jié)瘤患者術(shù)中血壓升高與術(shù)者對腫瘤操作有關(guān)，探查及擠壓腫瘤時(shí)，使兒茶酚胺分泌入血過多，導(dǎo)致血壓升高。術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)波動者，及時(shí)給予血管活性藥維持平穩(wěn)。有阻斷頸動脈者，給予多巴胺或去氧腎上腺素升高血壓，提高腦灌注。本組1例9歲患兒拔管后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)面癱伸舌右偏及右側(cè)霍納征。出現(xiàn)此并發(fā)癥可能因?yàn)榛純耗挲g較小、腦部對于缺血的耐受差。

總之，頭頸部副節(jié)瘤術(shù)中出現(xiàn)劇烈循環(huán)波動幾率較小，及時(shí)對癥處理，能夠維持術(shù)中平穩(wěn)，并不影響術(shù)后恢復(fù)。完善術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中維持適當(dāng)?shù)哪X灌注，避免腦缺血，充分腦保護(hù)，是頭頸部副節(jié)瘤手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。