作者：郭濤 韓哲 蘇莉 李萌 邢玉濤 黃朝宇 單位：海淀醫院

觀察與監測術中常規監測ABP、ECG、SPO2、PETCO2、CVP、尿量、體溫（肛溫）、動脈血氣分析；記錄失血量、輸血量、輸液量和體溫。并記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間（從麻醉結束到拔除氣管導管的時間），觀察記錄患兒術畢寒戰發生情況并評估患兒蘇醒期躁動情況，同時觀察有無拔管期間的惡心嘔吐、拔管后低氧血癥、低血壓、喉痙攣和胃內容物反流誤吸、異常出血等不良反應的發生。

統計分析采用SPSS10.0軟件進行統計學分析，采用均數、標準差、中位數、四分位數間距、率及構成比等對樣本資料進行統計學描述，用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗對A組和B組患兒的各項臨床指標進行比較，P＜0.05認為有統計學差異。

兩組患兒手術時間、麻醉時間、術中平均失血量以及術中平均輸血量差異無統計學意義（P＞0.05），但A組患兒拔管時間短于B組（P＜0.05）（表2）。全組有19例患兒入室后有癲癇發作，給予咪唑安定后癲癇發作均得以控制且平靜入睡。兩組患兒均采用異氟烷、異丙酚、芬太尼復合全身麻醉，麻醉深度調控滿意，順利完成術中皮層腦電圖（EcoG）檢測定位，術后癲癇得到良好控制，A、B兩組各有2例術后仍需藥物治療，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。術中連續體溫監測顯示B組患兒均出現了不同程度的體溫下降，最低為33℃，A組術中無明顯的體溫變化，術畢體溫為（36.7±0.2）℃，顯著高于B組術畢（35.8±0.2）℃，術畢寒戰發生率A組顯著低于B組（P＜0.05）；A組中無或輕度躁動的比率優于B組（P＜0.05）（表3）；兩組患兒均未發生低氧血癥、喉痙攣、反流誤吸、低血壓、異常出血等不良反應。

兒童期是癲癇的高發期，大部分患兒可以通過合理的藥物治療得到完全或基本控制，但有20%左右的患兒藥物治療療效欠佳，預后較差[1]。實施手術治療已成為治療兒童難治性癲癇的重要選擇。由于兒童發育不完善，在生理和發育上與成人存在顯著差異以及癲癇手術自身的要求，決定了其在麻醉管理方面的特殊性。不同年齡的患兒，不同的手術方式，麻醉風險不同，年齡越小、手術創傷越大、手術時間越長，麻醉風險也越高。其中低體溫是麻醉和手術過程中的常見問題。從生理上，兒童的體溫調節系統發育尚未成熟，皮下血管多、熱傳導性強、體溫調節能力較弱，容易受環境溫度的影響，出現體溫異常[2]。

從體形上兒童相對體表面積大（體表面積/體質量的比例大），散熱快，在手術室環境下，更容易發生低體溫，此外全麻誘導后，氣體未濕化和加溫，機體將通過氣道而丟失一部分熱量，所以在吸入麻醉期間也常出現體溫下降。國內有研究報道兒童術中低體溫的發生率達60%以上[3]。而癲癇手術的患兒由于手術時間長、出血量較大，更容易出現術中低體溫，本組研究顯示未實施保溫組的患兒均出現不同程度的體溫降低，有兩例患兒體溫低至33℃，緊急在患兒身旁放置暖水袋，輸注加溫液體，體溫升至35℃以上，雖未產生嚴重后果，但應引起醫護人員的重視。術中低體溫對手術患兒有著相當大的危害，研究表明[3,4]：術中低體溫會增加患者心臟做功，增加氧耗，誘發心臟病甚至心跳驟停；另外，低體溫抑制免疫功能，導致凝血機制紊亂，使術中出血增多，對輸血的需求顯著提高。Winkler等[5]的研究發現中心體溫降低0.5℃就足以增加術中出血。本組研究未發現兩組出血量有明顯差異，原因在于癲癇手術本身對小兒血循環影響大，小兒循環系統自主調節功能差，加之頭部體表面積所占比例較大，因而腦血流量占心排量的比例更大，開顱和關顱時很容易發生大量失血，本組中有23%的患兒出血量超過總血容量，大約有40%左右的失血發生在開顱和關顱階段。手術時間的長短及病灶的切除范圍也是影響術中出血的重要原因，因而低體溫對出血量的影響可能較難顯現。鑒于上述情況，麻醉醫師應與神經外科醫師應對手術時間長短及術中失血情況進行預測，對于失血量可能會大于患兒血容量的30%時，應備自體血液回收。全組多腦葉切除術3例出血量大，術中均采用自體血液回收，術中維持患兒循環穩定效果滿意。另外寒顫是術后常見并發癥之一。在全麻恢復過程中，未作有效加溫的患者，寒顫發生率約40%[6]。

本組研究顯示術畢寒戰發生率B組顯著高于A組（P＜0.05）。另外全身麻醉術后躁動是一種特殊性麻醉并發癥，若處理不當可能會給患者造成很大危害。發生躁動的原因可能是多方面的，各種有害刺激是誘發和加重躁動的最常見原因，如疼痛、膀胱充盈，各種引留管、尿管、氣管導管的刺激[7]。在全身麻醉術后患者躁動的諸多原因中，麻醉減淺所引起的疼痛可能是誘發和加重躁動的最主要原因[8]。寒顫會增加患者不適感，以及引起傷口疼痛，增加躁動的發生率。本組研究顯示：A組中無或輕度躁動的比率優于B組（P＜0.05）。全麻術后躁動的危害較大，可使患者出現交感神經興奮，如心率增快、血壓升高，患者的體動與掙扎可造成過度通氣、耗氧增加，并使生命體征無法正常監測，顱腦手術可引起術后引流增加，甚至發生顱內血腫。因此，必須加以控制。B組有一例患兒發生顱內血腫行二次手術清除血腫，手術順利，術后未遺留后遺癥。考慮與患兒術畢發生嚴重躁動有關。低溫還會使肝臟的代謝率及肝功能均明顯降低，且因大部分藥物如：肌松藥、麻醉藥等均在肝臟代謝，藥物在肝臟的代謝速度減慢，從而延長麻醉藥物的作用時間，以至于使患者清醒時間及拔管時間明顯延長，易發生呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外并發癥[9]。

目前已有學者報道[10]，患者全麻下長時間手術（＞3h），術中體溫過低時，兒茶酚胺產生減少，使機體對外界刺激的應激反應減弱，也會導致患者術后蘇醒明顯延遲，延長清醒和拔管時間。本組研究與之相符，A組患兒拔管時間短于B組（P＜0.05）。正是由于術中低體溫會給患者帶來以上眾多危害，目前國內外學者對患者術中低體溫都給予了足夠的重視，并采取了很多術中保溫的方法。主要包括覆蓋保溫、空氣加溫、液體加熱、電熱毯和循環水毯保溫以及傳統的雙下肢充氣保溫，目前的充氣式保溫毯全部設計為覆蓋患者體表，效果滿意，但由于保溫毯價格昂貴，所以在臨床的應用受到限制。本組研究采用實驗組手術床上放置循環水毯的方法即取得了較為滿意的加溫效果，該組患兒手術全程體溫均維持在正常范圍。可見該方法安全、實用、方便、有效。另外本組研究顯示兩組患兒均采用異氟烷、異丙酚、芬太尼復合全身麻醉，麻醉深度調控滿意，順利完成術中皮層腦電圖（EcoG）檢測定位，術后癲癇得到控制，效果滿意，兩組間無顯著性差異，說明術中體溫因素并未對手術效果產生影響。