作者：周愛華 宋祥金 曾書琴 胡美玉 單位：贛南醫學院第一附屬醫院

體位準備把病人迅速安置在搶救復蘇床或單間搶救床，清除口、鼻腔分泌物或異物，取下活動的義齒或假牙;拉開床頭距墻越40～60cm，固定腳殺，患者去枕平臥頭后仰，必要時可在肩下墊一小枕，使肩部抬高約5～10cm，下頜上抬，盡量使口、咽、喉同一軸線，充分顯露聲門。神志清楚或煩躁者，醫務人員盡量握住雙手安慰或必要時行肢體約束。選擇離心近的大靜脈，迅速建立靜脈通道，并保持通暢。病情評估檢查患者的張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況，選擇插管型號和評估插管深度。觀察患者的生命體征、SPO2、心電圖，向患者家屬了解有無其他伴隨疾病及氣管插管史。

插管時護理配合保證給氧要求有專人配合操作醫生在插管前預先用簡易呼吸器或加純氧擠捏呼吸囊輔助通氣1～3min，使氧飽和度高于90%，能有效增加患者體內氧的儲備，提高插管過程中呼吸停止時患者的耐受時間。一次插管失敗后，應重新快速面罩給氧、輔助通氣，尤其當患者氧飽和度低于90%時［2］。插管成功到位，迅速使用呼吸器確定導管位置和輔助通氣，保證氧飽和度。按醫囑輔助用藥將搶救車及搶救藥品放置在合適位置，方便抽取藥液，藥量精確，用藥迅速。插管過程配合在病人頭頸肩下墊一次性中單，形成相對無菌區域及防止插管誘發嘔吐物污染床單位和衣被。根據患者的年齡、身高、性別、體型、頸部長度選擇適宜型號、長度的導管插入導絲，檢查氣囊，導管前端涂潤滑油備用。對插管過程中聲門暴露不佳者，護士應較為熟練的正確按壓甲狀軟骨(向上、向后、向右)。急診氣管插管患者多容易發生胃內容物返流，因此多需專人負責按壓環狀軟骨，以封閉食道、減少返流。確定導管插入后迅速取出導管內芯，吸痰，遞上牙墊和聽診器，并接上簡易呼吸囊，一邊固定插管刻度位置，一邊輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察SPO2情況，確認導管位置正確后用10mL注射器向氣囊注氣7～10mL［3］。

插管用物準備不齊急診科危重病人多，有時一天即有多個病人需要行氣管插管搶救，搶救結束后物品未及時補充，檢查其性能。如補齊各型號的導管;喉鏡燈炮亮度不強或不亮;藥物準備不充分;吸引設備和呼吸皮囊終末消毒后未定位并組裝好處于備用狀態;搶救物品、儀器在搶救區域內擺放不合理，搬挪搶救床或儀器耗費時間。對策加強護士工作責任心;嚴格執行搶救制度補齊所需物品、藥品、器械;嚴格交接班制度，每班檢查各儀器性能，每周一次總檢查;科室領導加強管理，及時調整床位，預留搶救床，搶救結束后及時分流病人，保證急診搶救隨時性、緊急性的需要。

醫護配合不默契心臟停搏、呼吸驟停是氣管插管的絕對適應證，必須盡快進行氣管插管并給予機械通氣。一般認為:大腦缺氧超過5min則其所受損害為不可逆，現場搶救必須分秒必爭。插管目的主要解決患者體內缺氧，因此插管過程中應盡量快速，避免再缺氧。年輕的醫護人員操作不熟練，流程不清晰，加之自信心不足和疲憊心理，尤其午間和夜間人員少時，造成忙亂，病人病情主次、問題關鍵不分，未果斷決定，容易導致插管失敗和延誤插管時間，外請麻醉科或ICU醫生會診插管其中時間較長，容易失去搶救的最佳時機。對策加強急診醫護人員的理論知識培訓，臨床技能訓練。制定規范的培訓計劃和考核標準，要求急診醫生掌握氣管插管指征，熟悉插管流程，護士熟練配合插管操作［4］。組織急診醫護人員分組在急救模型上同時演練并考核，可分為兩人組(一醫生一護士)、三人組(一醫生二護士)、四人組(一醫生三護士或二醫生二護士)，考核通過者才能安排單獨值班。合理排班:保證人員充足，新老搭配;運用“激勵法”鼓勵醫護人員，增強其搶救信心。

病情估計不到位，出現并發癥處理不及時氣管插管前情評估不完整，未檢查患者的張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況、評估插管深度。暴牙明顯或及不規則時，操作時聲門暴露不清、口咽部分泌物過多影響視野易誤入食管;一插入過深或插入后未及時固定移位所致;呼吸道分泌物阻塞或氣道開放不充分;鎮靜麻醉藥使用不規范，致肌肉松弛不完全，暴露聲門插管困難或過于松弛(頸部肥厚者容易壓迫導管彎曲使判斷困難);發病前飽食、操作刺激或并發應激性潰瘍，胃內容物反流。對策操作前充分評估，掌握好氣管插管的適應證，選擇型號合適的喉鏡和導管，術者需根據病人的不同體位采取不同姿勢來操作，根據喉和氣管內的解剖標志循序推進喉鏡片以充分顯露聲門，可根據情況調整導管不同的曲度順鏡片進入聲門;及時有效吸引分泌物和嘔吐物，必要時插管前先行胃腸減壓;保證給氧情況下，遇到異常氣道和特殊病情緊急請麻醉科醫師和相關科室會診協助;組織科室人員學習麻醉鎮靜藥的使用和總結學習特殊病例的插管經驗和學會各種特殊情況下的插管方法和并發癥的處理與護理配合［2］。

缺乏技術設備部分患者常規氣管插管有困難，需要使用纖支鏡輔助進行氣管插管［3］，大多數急診搶救室缺乏纖維支氣管鏡，需要到耳鼻喉科室或呼吸科外借，耗時較長。對策在不影響科室支出的權衡情況下，引進材質性能好的導管;不斷學習其他醫院對困難插管的應急處理經驗和新進展知識。

心理疏導不奏效，患者清醒抵抗對清醒患者，病人高度緊張，往往會拒絕氣管插管并進行抵抗。對策為減少插管給病人帶來生理和生理上的痛苦，醫護在插管前應反復說明插管的必要性，得到其理解與配合，在插管過程中，應經常詢問病人的感覺，通過非語言的交流，了解病人的想法和要求，滿足其需要，得到其最佳配合。