本文作者：陳啟雄 苗靜琨 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)２００５、２００６級七年制研究生為教學(xué)查房對象，以傳統(tǒng)的臨床帶教查房方法即主治醫(yī)師負(fù)責(zé)、住院醫(yī)師分管，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師以問診、體檢、診斷、處理、查房的常規(guī)流程進(jìn)行實(shí)習(xí)為對照組；之后以同一主治醫(yī)師按照典型案例教學(xué)查房方法進(jìn)行實(shí)習(xí)為實(shí)驗(yàn)組。教師在病房選定教學(xué)查房的典型病例后，針對所選病例確定研究生所需要掌握的知識，預(yù)先向?qū)嵙?xí)學(xué)生提出有針對性的學(xué)習(xí)要點(diǎn)，讓學(xué)生提前熟悉相關(guān)病例的病史特點(diǎn)、檢查結(jié)果等，實(shí)習(xí)學(xué)生充分利用重慶醫(yī)科大學(xué)、兒童醫(yī)院圖書館的期刊、雜志、電子閱覽室等資源對學(xué)習(xí)要點(diǎn)做好教學(xué)查房前的準(zhǔn)備。教學(xué)查房時(shí)，教師要求學(xué)生以小組為單位著重對有關(guān)典型案例的各學(xué)習(xí)要點(diǎn)進(jìn)行分析討論，每位學(xué)生均提出有關(guān)疾病診斷、處理、治療及相關(guān)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展的意見，每個(gè)小組推選一位代表闡述本小組的最終意見，其他小組可以補(bǔ)充或者提出質(zhì)疑，甚至提出辯論，所有參與教學(xué)查房的實(shí)習(xí)學(xué)生均需積極發(fā)言，展開廣泛討論。

在實(shí)習(xí)學(xué)生對案例進(jìn)行充分分析、討論基礎(chǔ)上，帶教老師再對典型案例所包含的知識點(diǎn)進(jìn)行歸納，全面總結(jié)概括，便于實(shí)習(xí)學(xué)生理解和掌握，并重點(diǎn)對實(shí)習(xí)學(xué)生的分析討論做出點(diǎn)評，如分析思路是否正確？所采用的分析方法是否恰當(dāng)？結(jié)論是否準(zhǔn)確？處理是否規(guī)范？使實(shí)習(xí)學(xué)生掌握分析、處理和解決臨床疾病的思路和方法［６］。每次典型案例教學(xué)查房結(jié)束后，向每位參與教學(xué)查房的七年制研究生發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目以“優(yōu)、良、中、差”４個(gè)等級評分，以評定結(jié)果為“良”以上的學(xué)生人數(shù)作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，對典型案例教學(xué)法的認(rèn)識及看法做出評價(jià)，了解典型案例教學(xué)法的教學(xué)效果，當(dāng)場回收問卷。

發(fā)放調(diào)查問卷１３０份，收回１２０份，有效問卷回收率為９２％，與傳統(tǒng)教學(xué)方法、教學(xué)效果進(jìn)行比較，在培養(yǎng)學(xué)生主動獲取知識的能力、文獻(xiàn)檢索能力、口頭表達(dá)交流能力、參與討論問題的積極性、創(chuàng)新能力、教學(xué)中的師生互動、臨床思維能力、處理臨床患者的信心等方面，典型案例教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。兒科七年制研究生是醫(yī)學(xué)院校兒科系學(xué)生中的佼佼者，與五年制學(xué)生相比，他們的優(yōu)勢在于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識較扎實(shí)，英語水平較好，學(xué)習(xí)積極性高，自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，有一定獨(dú)立分析和解決問題的能力［７］。

但對于剛進(jìn)入病房的七年制研究生而言，他們所掌握的醫(yī)學(xué)知識還完全是抽象的，概念式的，零散的，難以與臨床實(shí)踐中紛繁復(fù)雜的實(shí)際問題有機(jī)結(jié)合，往往感到有些茫然。因此，如何將抽象的醫(yī)學(xué)理論知識與真實(shí)案例結(jié)合，提高兒科七年制研究生的臨床實(shí)習(xí)效率是兒科臨床教育的重要任務(wù)。此外，兒科臨床教學(xué)目的不僅僅是單純傳授臨床醫(yī)學(xué)知識，如何提高七年制研究生自主獲取知識的能力和欲望，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，探索和創(chuàng)新能力，全面提高兒科七年制研究生的綜合素質(zhì)，更成為當(dāng)前七年制研究生教育的重點(diǎn)，這就要求兒科臨床教育要不斷地更新教育理念，不斷改進(jìn)臨床教學(xué)方法［８］。

引入典型案例教學(xué)法可更好將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與實(shí)際病例相結(jié)合，既豐富教學(xué)內(nèi)容，又能激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而提高了臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率［９］。以“新生兒胎糞吸入綜合征”為例，“胎糞吸入綜合征”是由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息胎糞吸入發(fā)生肺部病變所引起，為新生兒期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生兒呼吸衰竭的主要原因之一。主要發(fā)生在過期產(chǎn)兒及足月兒，偶可發(fā)生在早產(chǎn)兒。胎糞本來是在腸道內(nèi)，黏稠似柏油樣，正常情況下胎兒在宮內(nèi)不容易排出胎糞，那么胎糞污染羊水的機(jī)制是什么？羊水胎糞污染的臨床意義又是什么？胎兒吸入胎糞后造成多臟器損傷的機(jī)制是什么？胎糞吸入綜合征患兒呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各系統(tǒng)的表現(xiàn)有哪些？輕型、中型、重型胎糞吸入綜合征的特異性胸部Ｘ線檢查結(jié)果有哪些改變？胎糞吸入綜合征的一般治療、輔助治療、并發(fā)癥的治療方案？如何預(yù)防羊水胎糞污染及吸入？教學(xué)查房前預(yù)先向?qū)嵙?xí)學(xué)生交代需要掌握的學(xué)習(xí)要點(diǎn)，每位學(xué)生帶著問題去思考，利用各種資源對上述學(xué)習(xí)要點(diǎn)做好充分準(zhǔn)備，在小組討論基礎(chǔ)上再進(jìn)行全體課堂大討論。

每個(gè)小組推選代表針對問題闡述小組意見和看法，使實(shí)習(xí)學(xué)生對胎糞吸入綜合征有了全面的認(rèn)識，極大地提高了參與教學(xué)查房實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性和主動性，使七年制研究生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決臨床問題的能力有所提高。本結(jié)果表明，與傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行比較，在培養(yǎng)學(xué)生主動獲取知識的能力、文獻(xiàn)檢索能力、口頭表達(dá)交流能力、參與討論問題的積極性、創(chuàng)新能力、提高教學(xué)中的師生互動及提高臨床思維能力等方面，典型案例教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。但接受調(diào)查的學(xué)生一致認(rèn)為典型案例教學(xué)方法花費(fèi)時(shí)間過多。由于從小就接受“填鴨式”傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，許多實(shí)習(xí)學(xué)生養(yǎng)成了被動接受、疏于思考的不良習(xí)慣［１０］。因此，當(dāng)需要學(xué)生單獨(dú)分析案例，積極參與討論時(shí)，部分學(xué)生不愿主動思考、不發(fā)言。另外由于受到教學(xué)查房時(shí)間的限制，實(shí)習(xí)學(xué)生難于暢所欲言地發(fā)表各自的觀點(diǎn)，造成學(xué)生難以從全方位、多角度對典型案例展開深入分析、討論。因此，能否靈活、合理、適時(shí)的在課堂中充分開展師生間的互動式討論不僅關(guān)系到教學(xué)效果，同時(shí)也是對臨床帶教老師的考驗(yàn)［１１］。

如何有效開展典型案例教學(xué)，提高教學(xué)查房的效率，本文體會是：（１）教師要精選臨床實(shí)踐中經(jīng)典的、最具有代表性的案例，設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)要點(diǎn)要多樣化，既要有基礎(chǔ)知識，又包含臨床實(shí)際的多樣性、差異性［１２］。（２）帶教教師要多花時(shí)間精力研究病例，認(rèn)真做好教學(xué)查房前的精心準(zhǔn)備［１３］。教學(xué)查房過程中，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用多種教學(xué)手段和方法，充分利用多媒體技術(shù)，同時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)的教學(xué)方法，如現(xiàn)場示教、體格檢查等，充分激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，使每一位實(shí)習(xí)學(xué)生都積極參與對案例的分析和討論，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床思維能力，達(dá)到典型案例教學(xué)查房目的［１４］。典型案例教學(xué)法作為一種以典型案例為基礎(chǔ)，以教學(xué)中的師生互動為手段，以培養(yǎng)學(xué)生的全面素質(zhì)和實(shí)踐能力為目的的新型教學(xué)方法［１５］，對兒科七年制研究生臨床教學(xué)起著積極的推動作用。在兒科七年制研究生臨床教學(xué)中科學(xué)、合理的應(yīng)用典型案例教學(xué)查房能有效地活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量。