醫保健康發展要靠機制創新

任何一種社會保險制度的健康運行，都有自身的規律，基本醫療保險制度也不例外。醫療保險是什么？是參保人繳費組成基金抵御疾病風險的制度安排，不是社會福利，也不是社會救濟，而是社會保險。所以，形成積極的參保、合理的繳費和分擔、自覺的費用控制等機制才能確保制度健康運行。財政投入即使是必要的（不排除有不必要的，必要的投入今后還要投），也不能替代內部機制的作用，有些必要的投入績效差的原因就是機制出了問題，更不用說那些不必要的投入。事實上，財政投入有些是可避免的，有些沒有達到預定目標的非必要性投入在很大程度上也是機制不完善造成的。比如城鄉分離的制度和管理體制，造成的無效參保、重復參保、被參保、重復補貼等。從長期看，內部機制的建立和完善更有決定性意義。正如體外輸血不能替代體內造血一樣。中國醫保要由外延型醫保向內涵型醫保轉型，實現質量醫保，必須從注重外部投入轉到注重內部機制建設的軌道上來。

機制是什么？是制度的機理和作用。機制看不見摸不著，但時時處處在起作用，是制度賴以存在發展的內生動力。舉例說，住院報銷70％，自付30％，這一條會對住院患者過度醫療行為有遏制作用。如果擴大到門診開藥，就有可能鼓勵患者多開藥，再賣掉，掙70％的利差，這是通道式醫保的普遍風險。而板塊式醫保下，門診由個人賬戶支付，“貴買賤賣”的生意傻子也不會干。可見，機制不僅確實存在，而且同一政策在不同條件下會產生不一樣的機制，這也是機制的神奇與魅力所在。機制建立健全了，沒有資金可以籌集資金，有了資金可以節省著用，費用增長快了可以控制，費用超額了可以分頭消化。機制建立健全了，醫院不會盲目多檢查多開藥，因為超支了需要自己負擔，也不會減少服務，因為支付與醫療質量掛鉤，是監管的重點。機制建立健全了，患者會減少去高端醫院和異地醫院的沖動，因為就近就醫更便宜更有效。機制建立健全了，問題會及時發現、及時得到合理糾正，不會釀成危機而把制度壓垮。醫療保險制度健康運行缺什么？有人說缺錢。完全正確！資金是物質基礎，無此東西一切免談。

可問題是錢從哪來？當然是開源節流。開源和節流都離不開完善的機制。開源，首先是參保人愿意參保并嚴格履行繳費義務，這就要靠激勵機制和合理的分擔機制。如果僅僅依靠財政投入的話，終于一天走不下去。歐債危機的教訓告訴我們，政府也會不堪重負面臨破產的威脅。節流更需要完善的機制。首先，不要浪費；其次是控制費用不合理增長；第三是提高資金利用效率，購買性價比高的醫療服務。實現這些目標就要設計合適的政策，去影響醫療供方和需方的行為，形成遏制浪費、控制增長、提高資金利用效率的良性機制。因此，要保持醫保健康運行，必須在建機制上下功夫。一個機制不完善的制度，雖然依靠財政力量也能維持，卻是帶病運行，長此下去不僅制度績效低下，還會拖垮財政自身。當然不是說現在財政投入的規模，包括占財政支出的比重和占GDP的比重都已經達到臨界點，不是因為財政投入不了才說要轉型，也不是因為收不抵支才說要轉型，實在因為機制太重要了。在財政投入行政干預為主的背景下，當期基金略有結余，不應該成為盲目樂觀形成誤判的原因。

醫保存在明顯的機制缺陷

認真分析職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，我們會發現，無論是參保機制、籌資機制、責任分擔機制和監管機制，都需要進一步建立和完善。與職工醫保比較，居民醫保存在更為明顯的機制缺陷。

首先，參保機制的缺陷是重復參保、“被參保”現象嚴重存在。包辦掩蓋了居民真實的參保意愿，尤其是農村居民，在政府完成民生目標的壓力下，有關機構為了獲得更多財政補貼，采取盡量多報參保名額的做法，越俎代庖，特別是外出打工的農民工在打工城市和原籍鄉村重復參保，如果真得了病又不可能輾轉千里回鄉去治。結果真正受益的是滿足了政府有關部門的政績考核需要和有關醫療機構事業發展的資金短缺，完全異化了決策者為民辦好事的初衷。

其次，籌資機制的缺陷是繳費政策的不盡合理和征繳工作的隨意性。在居民醫保中，個人繳費僅占財政資金的1/4，且不分收入高低。在征繳工作中，應當強制性的硬性不足，執法不嚴、處罰過寬，導致漏報少繳現象嚴重。審計結果顯示，政府欠款現象依然存在。自愿性引導不足，宣傳與服務不到位，工作方法陳舊，居民的參保繳費積極性并未充分激發。

第三，分擔機制缺陷更為明顯。籌資的分擔機制存在某種失衡，政府、單位過重和個人過輕。基金、醫療機構之間由于談判協商績效的局限性，一旦超支由基金扛著，基金責任過重，缺乏超支分擔的機制安排。在待遇給付中，選擇保護基金、滿足醫院需求為導向的風險控制技術，高額醫療和非自愿性自費形成的風險推向患者，導致患者責任過多過重。分擔機制的缺陷還表現在分擔與目標的游離，一講費用控制，就想壓縮對患者的必要醫療服務；一講減輕患者負擔，就想提高基金報銷比例甚至免費服務。前者反映醫院內部通過降低成本改善自身管理、消化超支的分擔機制還沒有真正形成，后者反映對醫療服務在分擔中的基礎性作用還缺乏認知。

第四，監管機制的突出缺陷是缺少第三方監管。尤其在農村，醫療服務提供方與保險方在許多基層合二為一，還美其名曰“一手托兩家”。保險經辦模式之所以強調必須有第三方，因為只有引入第三方才算得上客觀公正，才能對醫療服務質量、數量和價格實行有效監管。自己提供服務、自已購買的“自產自銷式”管理，不僅很難取信于廣大參保人，而且也由于缺乏談判協商機制而很難保障參保人獲得更優惠的利益。此外，職工醫保的監管內容、重點、方法也有待進一步改進。

創新機制的幾點具體建議

醫療保險應在創新參保、籌資、分擔、監管等基礎性機制上取得突破。居民醫保參保機制從近期看，應充分發揮財政補貼的吸引作用，但不能盲目發放，要與主動參保更緊密結合。凡主動參保者，可得到統一額度的參保補貼，補貼直接發到參保人手里，和本人繳費一起記錄在參保人名下。對參保的打工經商農民應允許在異地就醫，享受相應醫療待遇，以鼓勵參保。五年不發生醫療費用的，本人繳費可從優，政府補貼不減。累計繳費年限越長報銷比例越高。從遠期看，應實行強制性的居民參保繳費申報制度。籌資機制要在嚴格依法征繳上下功夫。單位要依法登記、申報，經辦機構要依法及時核定，并嚴格稽核和查處。對政府欠款要一視同仁處理。要進一步完善籌資政策，提高個人對統籌的貢獻率，個人繳費完全歸個人支配不合保險規矩，保險必有調劑，不調劑不叫保險。要向參保人進行保險基礎知識的宣教，否定那種參保必報銷，不報銷不受益的糊涂觀念，這是提高公民文明意識的內容之一。從現行政策和普遍做法看，職工和居民個人繳費都有提高的空間，單位和財政繳費比例偏高，應適當調整比例。職工醫保擬適當縮小個賬規模，讓個人繳費更多進入統籌。居民繳費一年幾十元，既少又不公平，應與提高待遇相協調，適當提高個人繳費水平，并逐步與居民收入掛鉤，收入高多交，收入低少交，困難人群不交，享受醫療救助。