１資料與方法
１．１一般資料
本院２００８級臨床醫學本科實習生７９名，Ａ組：選取第１輪（第１～３個月）實習進入大內科輪轉的學生４０名，其中男２３名，女１７名，年齡２０～２４歲，進行以ＴＢＬ為主結合ＬＢＬ、ＰＢＬ的教學。Ｂ組：第２輪進大內科（第４～６個月）輪轉的學生３９名，其中男２１名，女１８名，年齡２０～２４歲，進行傳統模式教學。
１．２方法
１．２．１ＴＢＬ教學方法及流程
（１）組建小組：將原先分配至各個醫療小組的４～８名學生組建為２個“學生醫療小組”，組建小組時應注意按學生平時成績高、中、低進行搭配。設１名評判人（由主任醫師或副主任醫師擔任），１名協調人（由主治醫師擔任）。
（２）入科前培訓：入科實習前由評判人對學生提出本科室實習要點，學生應積極準備，復習該系統常見病的相關理論知識，閱讀該領域的醫學文獻。
（３）個人測試：個人測試可選難度稍小的題目進行，目的是讓學生容易進入實習的角色，找到實習的氛圍，幫助學生系統地掌握理論知識。
（４）小組測試：規定各個小組完成若干例新入院患者的問診、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、初步治療方案。期間小組內部可分工協作，互相討論，小組之間應相互獨立，小組內部意見分歧較大時，協調人要適當介入。以往ＴＢＬ小組測試都是以答題卡刮卡答題的形式進行，這種形式的好處在于客觀性較強，成績可靠，但在臨床實習中，入院病例是隨機的，學生模擬的是醫療小組的角色，且上述５個內容中有的需要現場評判，因此劃刮卡的形式不能滿足要求，當各小組將測試內容形成結果（一份標準的病歷和臨時醫囑）后，提交評判人進行評判，對五個測試內容進行評分。
（５）應用練習：此過程主要是為了加強學生臨床思維的訓練以及對理論知識的熟練應用，此時可結合ＰＢＬ模式，由評判人針對入院病例提出問題，例如患者可能發生的病情變化、應對措施、國內外在此方面的研究進展等，小組成員之間或者小組之間都可展開討論、分工合作，應用練習部分并不需要學生立即給出答案，容許學生班后查詢資料，在第２天進行所有組員參與的病例討論，評判人和協調人針對學生病例討論時的表現進行評分。
１．２．２傳統模式教學方法
以臨床醫學五年制本科學生心內科實習為例，圖１反映的是目前大部分院校的畢業實習模式。將每一輪進入心內科實習的４～８名學生分配至４個甚至更多的醫療小組，每個小組一般都只有１～２名實習學生。
１．３統計學處理
采用ＳＰＳＳ１２．０軟件進行數據分析。計量資料以ｘ±ｓ表示，組間比較采用ｔ檢驗，以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
２結果
２．１使用ＴＢＬ教學和傳統教學方法的學生出科考試成績比較，在兩輪實習結束之后，對兩組進入大內科輪轉的學生進行出科考試，考試分為理論考試和實踐技能考試，Ａ組學生的最高分并沒有比Ｂ組高出多少，但是Ａ組的最低分和平均分比Ｂ組高出不少。
２．２學生對ＴＢＬ教學的評價調查對參加ＴＢＬ教學的Ａ組學生發放問卷調查問卷４０份，收回４０份。
３討論
在傳統教學模式下，學生實習有著嚴格的等級差別，完全按照上級醫師的意志進行各項工作，有時因為疲于應付日常工作中上級醫師不做的一些瑣碎工作，很難有時間能夠主動去對疾病的診斷、病因、鑒別診斷、檢查手段、治療方案等方面進行深層次的探究。這時，實習學生就淪為了完全意義上的勞力，學生沒有歸屬感，實習的目的沒有達到，實習的效果也值得懷疑。ＴＢＬ教學法的可操作程度是比較好的，通過建立虛擬醫療小組能夠增強學生在實習工作中的歸屬感，比較多的學生認為老師的作用下降了，這從一方面也說明學生的主動學習能力和批判思維的能力加強了，ＴＢＬ對提高考試成績的最高分并沒有突出的作用，但是，它對差生的帶動作用是非常明顯的，這就是團隊的作用，大部分同學認為ＴＢＬ教學的效果是比較好的。畢業實習質量的提高一直是個難點，通過對國內兄弟院校的經驗借鑒，本研究進行了結合ＬＢＬ、ＰＢＬ的改良的ＴＢＬ教學改革，在此過程中筆者認為：ＴＢＬ教學法完全可用于臨床醫學專業本科的畢業實習教學；ＴＢＬ教學法利于增強學生的主動性，提高學生的綜合素質；ＴＢＬ教學法具有“博采眾長”、即時理解、即時應用等優點；ＴＢＬ教學法能夠減輕學生負擔，培養學生團隊意識，提高學生的文獻檢索能力，對后進生有很大的拉動作用。
同時，在ＴＢＬ教學實施過程中，有幾個問題也是值得注意：（１）ＴＢＬ教學以新入院病例為測試工具，容易引起知識結構的局限性，因此必須與ＬＢＬ教學和ＰＢＬ教學結合起來，才能取得更好地實習效果；
（２）畢業實習中的ＴＢＬ教學，小組測試不采用通用的刮卡答題方法，通過評判人進行評分，因此選擇評判人必須是具有較高學術造詣的主任醫師或者高年資副主任醫師，且評判員須保持長期穩定，不能隨意更換；
（３）教學中，為了防止個別學生不參與小組討論，采取旁觀者的態度，應注意引入組內評價機制，充分發揮好協調人的作用。
畢業實習是學生將前４年理論知識付之實踐的過程，實習的重要性已贅述過多，但畢業實習會受到很多方面因素的影響，在全國范圍來看，畢業實習的質量是逐年下滑的，因此在畢業實習這一年中進行教學改革就顯得尤為重要，各種教學方法各有優點，教學中也不能單單采取哪一種教學法，因此，筆者提出結合ＬＢＬ和ＰＢＬ的改良ＴＢＬ教學方案，希望通過更長時間、更大范圍的推廣，使這一改革得到完善。
作者：劉亮 周慶 李冰 單位：南通大學