一、藥學監護

1、關注降脂藥的合理選擇

（1）醫師分析患者為老年女性,有多年高血壓病史,根據其癥狀、體征、心梗三項及心電圖檢查等均支持NSTEM的診斷,同時合并高血壓,故制定如下藥物治療方案:阿司匹林腸溶片0.1g，p0，qd;硫酸氫氯郵格雷片75mg，p0，c)d;琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg,po,qd;阿托伐他汀鈣片20mg,po,qd;厄貝沙坦片150mg,po,qd;依諾肝素鈉注射液0.6ml，ih,(!l2h;硝酸異山梨酯注射液10mg,ivd,qd。患者AST升高，考慮為心肌損傷所致,暫不予處理。

（2）臨床藥師建議患者TC及丨均較高，為冠狀動脈硬化的危險因索應用調脂藥物,似考慮到阿托伐汀與?膺糧裰嬗邢?i作用,建議換用瑞舒伐他汀。W為?吡格雷本身不具抗血小板活性,濃經CYP450酶軾化才能成為有活性的抗血小板物質。阿托伐他汀4?膺糧裰婢??YP3A4的代謝，因此阿托伐他汀"1克爭性抑制CYP3A4激活氯吡格雷，使其抗血小板活性減弱（^.劑坡依賴性）、瑞舒伐他汀少量（約丨0%)經肝細胞色索CYP2C9和CYP2C19代謝,幾乎不經CYP3A4代謝，因此聯用氯吡格雷時不會影響其抗血小板活性。另外，他汀類藥還可穩定動脈硬化板塊、降低心血管事件發生等。對低中危冠心病患者，標準劑量的他汀(20mg阿托伐他汀或5mg瑞舒伐他汀）降低LDL-C30%~40%時能降低心血管事件。但對極高危患者（如急性冠脈綜合征、糖W病合并冠心病），W強化他汀治療（10mg瑞舒伐他汀=40n.g阿托伐他汀）使I.UL降低50%以上才可降低心血管件。該患者為極島危患者,應強化他汀治療,選用瑞舒伐他汀10mg,Ji晚服用（晚MHMG-CoA還原酶作用最強）。

（3）治療變化醫生接受建議，調脂藥山阿托伐他汀20mg換為瑞舒伐他汀10mg,晚上服用。

（4）藥學監護計劃注意有無肌酸、肌痛、褐色誠等癥狀出現,丨周后復查肝功能和肌酸激酶;患者目前兩聯抗血小板加抗凝治療（阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片和依諾肝索鈉注射液），注意有無瘀斑、皮下出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血等,1周后復喪凝血功能,，

（5）藥學監護結果患者未出現肌酸、肌痛、褐色尿及瘀斑、皮下出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，丨周后K杳:AST84U?L1,ALT45U.L—1,1NR為丨.6;2周后復查:AST44U.L1,ALT36U?L—1,INR為丨.3,LDL2.23mmol?L-',肌酸激酶在參考值范圍內。

2、受體阻斷藥的劑量調整

（1)人院第5天患者心率、血壓允許情況下已將美托洛爾緩釋片加量至95mgqd,人院第8天，患者述夜間仍有胸悶發作,含服“硝酸tt油”約4~5min緩解。醫師分析心絞痛發作對能是冠脈痙攣引起,囑加地爾硫枚緩釋片90mg睡前服用?

（2）臨床藥師建議①p受體阻斷藥與地爾硫故合用可影響心臟傳導，尤其病竇綜合征或有房室傳導阻滯者，左室功能受損者對影響心室功能，有協同作用。p受體阻斷藥可增加地爾硫坎生物利用度近50%’因而須調整p受體阻斷藥劑量，同時注意觀察心電圖是否有房室傳導阻滯，觀察患者心功能狀況是否惡化。②地爾硫*與降壓藥合用,可致心動過緩或加強降壓作用，故應密切監測血壓和心率的變化。

（3）藥學監護計劃：注意監測心律、心率、血壓及心電圖，聽診肺部有無??艉橢??芫仿危?鄄旎頰咚?輪?形匏??注意患者心功能有無惡化。

（4）監護結果通過心電監護記錄可知患者為竇性心律,HR55-65次/min，血壓為130/80mmHg左右?患者人院第14天（PCI術后3d)心電監護中出現短哲n度二哦房室傳導阻滯,臨床藥師考慮可能為大WMatip受體附斷藥所致,建議注意心電監護,并將P受體B〖斷藥減W,.臨床尻師接受臨床藥師建議將關托洛爾紱釋片減餓至47.5mgqdo患者人院第丨8天（PCI術后7(彳）患荇心電監護示持續的1度房室傳導阻滯（P-R問期>0.24s),此為應用p受體阻斷藥的禁忌證，臨床藥師?議應停用芙托洛爾緩釋片。2tl后心電圖仍示I度房室傳If?阻滯，HR54次/min,BP120/IImmHg，臨床醫師接受臨床藥師建議停用美托洛爾緩釋片。患者未再出現夜間心絞痛癥狀。

3、質子泵抑制藥的合理選擇

（1）人院第14天（PCI術后3d),忠矜訴H部有灼熱感。醫師分析原因：①藥源性：阿司匹林腸溶片詛避免R上皮細胞與其直接接觸，但腸道吸收人血后也"1■對牛.現忡壞氧酶產生抑制作用，使胃酸產生過多等。?膺糧袂??DP受體拈抗藥,可抑制血小板釋放促進內皮增生和加速潰瘍修撾的血管內皮生長因了②急性心梗引起心功能差導致胃腸道瘀血;③長期臥床引起胃腸道血液淤滯;④急件心梗后的壞死組織吸收人血刺激迷走神經引起胃腸道反說；⑤抗凝治療會使捋腸道損傷加重。該患者行PCI治療,前降支賢入一枚支架,必須接受雙聯抗血小板治療至少1年,可選擇質子泵抑制藥（PPls)緩解癥狀。

（2）臨床藥師建議PPIs可特異性抑制胃黏膜壁細胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，預防應激性潰瘍。2008ACCF/ACG/AHA專家共識推薦急性心梗后進行抗血小板治療的患者同時服用PPIsUI。但此后一系列研究顯示PPIs可能會降低?膺糧窶椎目寡?“遄饔茫?Pls主要通過CYP2CI9和CYP3A4同工酶代謝。?膺糧窶孜?藁钚緣那耙???5%經CYP2C19代謝為有活性產物，發揮抗血小板作用。?庳??雀窶自誚系團ǘ仁奔純諏朔⒒猶Э寡?“遄饔茫???┪錙ǘ鵲奈⑿”浠?湍苡跋炱淞菩Б取Ｌ逋獠饈韻允荊?妓骼?蛞種?YP2C19的作用最強，與?膺糧窶拙赫??喚岷銜壞?改變?膺糧窶椎囊┪鋃?ρВ?夠頰叻⑸?難?蓯錄?姆縵趙黽櫻?旅覽?蚱浯危??欣?虻囊種譜饔米釗酡牛?虼私ㄒ檠∮勉?欣?此外,泮托拉唑溶解后穩定性易受光線、重金??離子等多種因?影響,尤其是在酸性條件時,化學結構可發生破壞性變化，故在葡萄糖溶液中不穩定,???40mg加人0.9%?饣?譜⑸湟?00ml'I,Jf盡快使用。

（3）治療變化醫生接受臨床藥師建議，選用泮托拉唑40mg+0.9%?饣?譜⑸湟?00ml,ivd,qd。

（4）藥學監護計劃繼續對該患者進ff出血監測，定期檢查血常規和凝血功能。觀察患者是否再有胸痛發作，是否再有心肌缺血癥狀出現。

（5）監護結果患者未出現皮膚瘀斑和出血點、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿等情況，未再出現胸痛癥狀,人院2周M^Hbll8g.L"'0^^^

4、患者出院用藥敉育和健康敉育?院帶藥包括：阿司匹林腸溶片…，…山硫酸??馀??#39;〖{i?片75mg,/奶…山地爾硫祆緩釋片90mg,/m,qn;瑞舒伐他汀鈣片201>屯,押411;厄!4沙坦片150mg,/)o,qd,曲美托嗪20mg,/w,lidc,臨床藥師對患者進行出院教育。

（1）低鹽低脂飲食，禁止飲酒或含酒精飲料，生活規律，不適隨診,1月后門診復查。

（2）無特殊情況下應終生服川阿司匹林腸溶片，氯吡格雷片建議應用至少12個月，瑞舒伐他汀鈣片應長期應丨或根據復查結果調整，定期監測血脂、肝功能、腎功能、肌酸激酶及凝血功能。

（3）每天自測血壓和脈搏，如果出現異常，請及時就診.

（4）平時需注意觀察皮膚有無瘀斑和出血點、鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，注意有無嚴重肌痛、關節痛，以及褐色尿等癥狀，如出現及時來醫院就診。

（5）如接受外科手術,應在術前停用阿司匹林腸溶片和?膺糧窶灼??爰笆備嬤?繳?

（6）如果忘服藥物應盡快補服。若已超過12h,則不要補服,下次只需繼續按正常規律服藥。

二、總結

臨床藥學是醫院藥學未來發展的目標和方向。只有不斷豐富自己的專業知識,更好地服務于臨床醫務人員和患者,使其不斷獲益,從中提高臨床藥師的地位,使臨床藥師成為臨床治療團隊中的一員，為促進醫院臨床藥學的發展提供基礎和保障,使藥物的應用更趨向于科學化、經濟化、合理化。

作者：韓靜靜 徐亞青 何宇紅 宋金春 吳凡 成于珈 單位：武漢大學人民醫院