一、脂肪肝的定義

非酒精性脂肪性肝炎病人50%會(huì)發(fā)展為肝纖維化，10%～15%發(fā)展為肝硬化，5.4%發(fā)展為肝功能衰竭。因此，脂肪肝的定量診斷對(duì)病情分析、治療方案確定、療效隨訪、肝移植供體選擇都有重要的價(jià)值。目前細(xì)針肝穿刺活檢（fineneedleliverbiopsy）是判斷脂肪肝程度及定量分析的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，不宜廣泛應(yīng)用，也不易為病人和家屬所接受，尤其對(duì)于無臨床癥狀的脂肪肝病人。同時(shí)，穿刺不可避免地存在標(biāo)本的取樣誤差，特別是非均質(zhì)性脂肪肝也會(huì)受到取材部位的限制而出現(xiàn)誤差，因此穿刺活檢不是篩查脂肪肝、監(jiān)測(cè)療效和預(yù)后以及用于各種科研的理想方法。

二、脂肪肝的超聲診斷

超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無輻射，在肝臟疾病的篩選檢查中為首選方法。B超診斷脂肪肝的依據(jù)包括:①肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。vanWerven等的研究表明，超聲診斷脂肪肝的敏感度及特異度分別為65%和77%，準(zhǔn)確度為71%；對(duì)于肝細(xì)胞中脂肪變性細(xì)胞所占百分比（proportionoffattydegenerativecells,PFDC）大于30%的脂肪肝，超聲診斷敏感度為92.3%。但由于超聲檢查存在著操作依賴性強(qiáng)、客觀性差等不足,使超聲診斷脂肪肝的陽性預(yù)測(cè)值僅為34.5%，而且超聲檢查脂肪肝缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。

三、脂肪肝的CT診斷

肝臟脂肪變性可引起肝臟密度減低，這是CT診斷肝臟脂肪變性的基礎(chǔ)。一些研究表明肝臟密度減低的程度與肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪含量呈負(fù)相關(guān)，通過測(cè)量肝臟CT值降低程度可對(duì)肝臟脂肪變性程度進(jìn)行定量分析。vanWerven等提出以54.2HU為脂肪肝的CT閾值，用此標(biāo)準(zhǔn)診斷脂肪肝的正確率為74%。Pamilo等報(bào)道一組24例脂肪肝的CT研究，結(jié)果顯示，輕、中、重度脂肪肝的平均CT值分別為52HU（39～60HU）、27HU（4～46HU）、10HU（-6～19HU）。也有研究者應(yīng)用肝脾比值法來判斷有無脂肪肝及其程度，即以肝/脾CT值<1為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。肝/脾CT值為0.7~1.0屬輕度；肝/脾CT值為0.5~0.7，肝內(nèi)血管顯示不清屬中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT值<0.5，肝內(nèi)血管清晰可見屬重度。此外，也有研究者提出應(yīng)用肝臟與肝內(nèi)血管相對(duì)密度這一指標(biāo)來判斷脂肪變性程度，能夠提高定量診斷的準(zhǔn)確率。在正常肝臟,肝血管密度低于肝實(shí)質(zhì)密度。脂肪肝時(shí)，由于肝臟密度降低，肝血管的相對(duì)密度發(fā)生變化。輕度脂肪肝時(shí)，肝組織與肝內(nèi)血管相比呈等密度（肝血管湮沒）；中度脂肪肝，肝組織密度低于肝血管（肝血管反轉(zhuǎn)顯示）；重度時(shí)，肝組織密度明顯低于肝血管密度。鄭等應(yīng)用CT值閾值定量診斷的正確率是62.7%，應(yīng)用肝血管相對(duì)密度指標(biāo)定量診斷的正確率為93.8%，肝/脾CT值診斷脂肪肝的正確率為97.7%。賀等的研究也表明，單純肝臟CT值定量法不如血管相對(duì)密度定量法，用CT值閾值進(jìn)行定量診斷的準(zhǔn)確度為65.9%，肝內(nèi)血管相對(duì)密度法的準(zhǔn)確度為93.1%。肝臟血管相對(duì)密度和肝/脾CT值比值法結(jié)合應(yīng)用在脂肪肝的定量中具有較高的價(jià)值。國(guó)內(nèi)外研究者應(yīng)用CT平掃進(jìn)行脂肪肝定量診斷的研究較多，而Kim等以179名活體供肝者為研究對(duì)象，前瞻性地觀察增強(qiáng)CT診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性。該研究用preL-S與postL-S分別表示平掃與增強(qiáng)后肝臟與脾之間的CT差值，postL-B值表示增強(qiáng)影像中去除血液增強(qiáng)效果的肝臟CT值，根據(jù)肝臟脂肪變性不同的閾值（5%～30%,每上升5%為一個(gè)閾值水平），計(jì)算preL-S、postL-S和postL-B受試者操作特征（ROC）曲線下面積，分別為0.663～0.918、0.712～0.847和0.821～0.923，后兩者敏感度分別為42.6%～69.2%、66.2%～87.5%，特異度分別為76.7%～95.8%、86.5%～93.1%，表明在診斷脂肪肝中，門靜脈期增強(qiáng)CT較平掃CT有相似甚至更好的準(zhǔn)確性。然而CT檢查具有輻射性，不適宜作為脂肪肝普查及多次隨訪的檢查方法。

四、脂肪肝的MRI診斷

氫質(zhì)子磁共振波譜成像（protonmagneticresonancespectroscopy,1H-MRS）和梯度回波同/反相位（in-phase/opposed-phase,IP/OP）序列在脂肪肝定量評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值。d’Assignies等指出T1WI雙回波同/反相位和1H-MRS測(cè)量得出脂肪分?jǐn)?shù)（fatfraction，F(xiàn)F），與組織病理學(xué)結(jié)果和極低密度脂蛋白（LDL）及膽固醇濃度明顯相關(guān)，T1WI同/反相位或1H-MRS所得的FF是無創(chuàng)檢出脂肪肝和準(zhǔn)確定量脂肪的最佳參數(shù)。

1、梯度回波T1WI同/反相位成像在T1W序列上，肝臟脂肪變與正常肝實(shí)質(zhì)間的信號(hào)差異只有5％～10％，肉眼區(qū)分兩者較困難。梯度回波T1WI同/反相位成像利用雙回波技術(shù)，能提高脂肪肝與正常肝臟的信號(hào)對(duì)比，明顯提高脂肪肝的檢出率。在同相位序列，水和脂質(zhì)中的質(zhì)子信號(hào)共同構(gòu)成組織的信號(hào)，即通常的T1WI影像；而反相位序列，組織的信號(hào)強(qiáng)度由水和脂肪的質(zhì)子信號(hào)相減產(chǎn)生。肝臟脂肪沉積時(shí)，在同相位像上信號(hào)增高，而在反相位像信號(hào)減低，兩者差異增大，同/反相位像對(duì)比觀察對(duì)脂肪肝的檢出比常規(guī)T1WI、T2WI敏感得多。MRI梯度回波T1WI同/反相位掃描方便快捷，且只需一次屏氣就能完成，除了鐵沉積外，影響因素相對(duì)較少，正常值相對(duì)穩(wěn)定，無輻射，是值得推薦的脂肪肝定量評(píng)價(jià)手段。有研究者依據(jù)肝/脾CT值<1為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，通過脂肪肝MRI同/反相位定量測(cè)量，與肝/脾CT值進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)MRI同/反相位定量測(cè)量與肝/脾CT值間有很好的相關(guān)性，兩者均可作為脂肪肝定量測(cè)定的手段。Borra等以33例NALFD高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病病人為研究對(duì)象，以1H-MRS測(cè)量肝臟脂肪含量（liverfatcontent，LFC）為標(biāo)準(zhǔn)，由同相位和反相位MR影像間信號(hào)差異計(jì)算得出代表脂肪含量的3個(gè)相關(guān)參數(shù)，與1H-MRS測(cè)量的LFC間呈線性相關(guān)（r=0.94～0.96，P<0.001）。Lee等對(duì)161例活體肝臟捐贈(zèng)者的研究顯示，雙梯度回波MR成像（dualgradientechoMRI，DGE-MRI）診斷≥5%的脂肪肝的敏感度和特異度分別為76.7%和87.1%，診斷≥30%的脂肪肝的敏感度和特異度分別為90.9%和94%。脂肪肝進(jìn)一步定量診斷，也是通過對(duì)比同相位和反相位像兩者信號(hào)強(qiáng)度衰減程度來判斷，肉眼觀察要求信號(hào)差異必須達(dá)到一定程度，當(dāng)各級(jí)脂肪肝之間、脂肪肝與正常肝臟之間信號(hào)強(qiáng)度差別不大時(shí)鑒別困難，定量測(cè)量同/反相位上的信號(hào)差異能提高診斷率。陽等采用肝脂肪變性指數(shù)（fatindex，F(xiàn)I）客觀計(jì)算信號(hào)丟失量來判斷肝脂肪含量多少，較肉眼觀察更客觀，計(jì)算公式為FI=（Iip-Iop）/Iip（Iip為肝臟在同相位像上的信號(hào)強(qiáng)度，Iop為反相位像上的信號(hào)強(qiáng)度），將FI與肝脂肪變性的病理結(jié)果進(jìn)一步對(duì)照研究顯示，兩者呈輕中度相關(guān)，F(xiàn)I可用于中度和重度脂肪肝的診斷，但仍不能區(qū)分正常與輕度、輕度與中度肝脂肪變性。

2、1H-MRSMRS是一種無創(chuàng)檢測(cè)活體組織內(nèi)化學(xué)成分的技術(shù)。其原理包括化學(xué)位移和J-偶聯(lián)兩種物理現(xiàn)象。不同化合物中的相同原子核由于所處化學(xué)環(huán)境不同，其周圍磁場(chǎng)強(qiáng)度存在細(xì)微的變化，同一種原子核的共振頻率因此存在差別，這種現(xiàn)象稱為化學(xué)位移。J-偶聯(lián)現(xiàn)象是原子核之間由于共價(jià)鍵的自旋磁矩相互作用，形成自旋偶聯(lián)。因此，不同化合物中的同一種原子核或同一化合物中不同的分子基團(tuán)進(jìn)動(dòng)頻率不同，產(chǎn)生和釋放的共振頻率也不同，在磁共振波譜頻率軸上的不同位置形成不同波峰，構(gòu)成MR波譜圖像。目前臨床常用的波譜包括1H和31P譜，活體1H-MRS檢測(cè)，信號(hào)最強(qiáng)的是水和脂肪，因此可用于脂肪肝的診斷和定量分析。肝臟1H+波譜檢測(cè)肝內(nèi)脂肪含量，與肝脂肪變性的組織學(xué)分期高度一致。脂肪（三酰甘油）波譜由多種峰組成。在肝臟，主要的脂峰由-CH3（0.9～1.1ppm，ppm表示10-6）和-CH2（1.3～1.6ppm）組成。總的脂峰含量包括了各種峰值的總和。正常肝臟內(nèi)總脂含量一般不超過5％，脂肪肝的病理變化主要以三酰甘油堆積為主，顯示三酰甘油的（-CH2-）n在1H-MRS波譜1.25ppm位置波峰下面積隨病變程度加重而明顯增加，這一方面說明脂肪肝發(fā)生的主要原因是三酰甘油的積聚增加，另一方面也表明測(cè)定該處脂肪峰面積可以反映脂肪變性程度。隨著脂肪肝級(jí)別的增加，脂峰相對(duì)于水峰的大小逐漸增加。由于1H-MRS的無創(chuàng)性特點(diǎn)，還可用于病程的不同階段的重復(fù)檢查，以縱向觀察肝內(nèi)脂肪含量變化對(duì)療效的評(píng)估。Vuppalanchi等的研究顯示，1H-MRS脂肪評(píng)分與組織學(xué)分級(jí)和肝內(nèi)脂肪含量均具有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.61（P=0.006）和0.63（P=0.004），證實(shí)1H-MRS能夠直接反映肝內(nèi)脂肪含量，從而對(duì)脂肪肝進(jìn)行定量診斷。白等對(duì)18例彌漫性脂肪肝病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度脂肪肝各組脂峰峰值及峰下面積兩兩比較有顯著性差異。趙等對(duì)31名健康志愿者及22例可獲得肝臟標(biāo)本的病例行肝臟1H-MRS檢查，利用測(cè)得的峰值及峰下面積，計(jì)算肝細(xì)胞相對(duì)脂肪含量（relativelipidcontent,RLC），RLC=Slipid/（Swater+Slipid），Slipid、Swater分別為脂峰、水峰下面積，結(jié)果顯示脂肪肝不同病理分級(jí)間，RLC的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且隨脂肪肝病理級(jí)別的增加而增高。梁等的研究表明，正常者RLC均＜20%，而脂肪肝病人該值均＞20%，據(jù)此認(rèn)為20%的RLC值可作為診斷脂肪肝的參考閾值。陽等根據(jù)FI、RLC與病理的相關(guān)性計(jì)算出一元線性回歸方程，并據(jù)此推出分別用RLC、FI估計(jì)肝內(nèi)脂肪含量（FAT）的推測(cè)公式：FAT=（RLC-0.069）/0.838，F(xiàn)AT=（FI-0.380）/0.356，將掃描圖像計(jì)算所得RLC及FI值代入公式內(nèi)即可推測(cè)肝脂肪含量。同時(shí)，通過直接計(jì)算1H-MRS的RLC指數(shù)可在如下范圍內(nèi)大致推測(cè)肝脂肪變性程度：輕度（0.065～0.685）、中度（0.363～0.843）、重度（0.860～1.020）。MRS所顯示的化學(xué)物質(zhì)的含量極其微小，為了能顯示這些化學(xué)物質(zhì)的含量差異，MRS成像需要MRI系統(tǒng)的磁場(chǎng)強(qiáng)度必須足夠大，磁場(chǎng)均勻度要高。因?yàn)榇艌?chǎng)強(qiáng)度越高，MR信號(hào)強(qiáng)度也高，不同化學(xué)物質(zhì)的進(jìn)動(dòng)頻率差別也越大，能夠進(jìn)行MRS成像的最低場(chǎng)強(qiáng)要求是1.5T系統(tǒng)。但是范等的研究顯示，由于受到MR場(chǎng)強(qiáng)（1.5T）的限制，在1.25ppm附近位置基本上見不到-CH2波峰，而陽等的研究顯示1H-MRS在3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備上能發(fā)現(xiàn)CH2的輕微上升變化，由此可以看出，3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI能較1.5TMRI獲得三酰甘油內(nèi)目標(biāo)氫質(zhì)子共振頻率上的微小差別信息。

五、影像學(xué)檢查方法的比較

vanWerven等對(duì)46例肝切除病人脂肪肝進(jìn)行評(píng)估的研究表明，與US、CT比較，T1WI雙回波及1H-MRS成像對(duì)肝臟脂肪的檢測(cè)，與病理評(píng)估結(jié)果高度相關(guān)（US、CT、T1WI雙回波及1H-MRS成像4種檢查方法的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.66、r=0.55、r=0.85和r=0.86；P<0.001），并且能顯示脂肪變性等級(jí)間的差異，其診斷脂肪肝的敏感度（4種方法分別為65%、74%、90%、91%）、特異度（分別為77%、70%、91%、87%）和準(zhǔn)確度（分別為71%、74%、91%、89%）也均較US和CT高。Bohte等對(duì)46篇研究US、CT、T1WI雙回波及1H-MRS定量診斷脂肪肝的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出，4種影像學(xué)檢查診斷脂肪肝的平均敏感度分別為73.3%～90.5%（US）、46.1%～72.0%（CT）、82.0%～97.4%（T1WI雙回波）、72.7%～88.5%（1H-MRS），平均特異度分別為69.6%～85.2%（US）、88.1%～94.6%（CT）、76.1%～95.3%（T1WI雙回波）、92.0%～95.7%（1H-MRS）。由于MRI無輻射，梯度回波T1WI同/反相位和1H-MRS目前被認(rèn)為是無創(chuàng)且定量診斷脂肪肝最佳的影像學(xué)檢查方法，其中又以1H-MRS的診斷特異性最好，在不同研究者之間差異最小，但由于1H-MRS獲得數(shù)據(jù)及處理數(shù)據(jù)比較復(fù)雜，而且一次掃描獲得的波譜數(shù)據(jù)并不代表肝臟整體情況，因此1H-MRS一般不作為常規(guī)診斷脂肪肝的方法。

六、結(jié)論

隨著脂肪肝發(fā)病率的升高，臨床上早期診斷及評(píng)估病變程度對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有越來越重要的意義，脂肪肝的定量診斷日益成為影像檢查工作中需要解決的問題。US、CT和MRI在這方面均具有重要價(jià)值，但US在定量診斷中具有一定限度，CT具有電離輻射，且其敏感性及特異性總體來說不如MRI。因此，MRI梯度回波T1WI同/反相位及1H-MRS成像對(duì)定量診斷脂肪肝具有重要作用。梯度回波T1WI同/反相位成像是臨床最常用的無創(chuàng)定量診斷脂肪肝的影像檢查手段。其他MR功能成像（包括彈性成像、擴(kuò)散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像等）應(yīng)用于脂肪肝的無創(chuàng)評(píng)估也有望在進(jìn)一步研究中證實(shí)。

作者：孟穎 梁宇霆 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院