一、結(jié)果
1、臨床表現(xiàn)
（1）臨床癥狀
按發(fā)生頻率依次為偏身運動障礙43．6%(55/126)，言語不清39．7%(50/126)，顱神經(jīng)麻痹(動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng))38．1%(48/126)，偏身感覺障礙33．3%(42/126)，眩暈19．8%(25/126)，共濟失調(diào)15．9%(20/126)，延髓麻痹8．7%(11/126)，四肢癱瘓36．5%(46/126)，意識障礙26．2%(33/126)，眼震10．3%(13/126)例，視力下降8．7%(11/126)，頭痛6．3%(8/126)，認知功能減退6．3%(8/126)，同向性偏盲5．6%(7/126)，眼球活動障礙4．8%(6/126)，交叉性運動障礙例4．8%(6/126)，交叉性感覺障礙2．4%(3/126)。
（2）特征性表現(xiàn)
本組病例中腦干綜合征共13例(10．3%)，其中基底動脈尖綜合征2例，Weber綜合征2例，Millard-Gubler?合征4例，Wallenberg?合征(延髓背外側(cè)綜合征)3例，閉鎖綜合征2例。
2、影像學(xué)表現(xiàn)
頭顱MＲI顯示，單病灶79例，其中腦橋36例，中腦11例，枕葉或顳枕葉10例，小腦9例，丘腦7例，延髓6例;多發(fā)病灶47例，其中大腦半球+腦干+小腦12例，大腦半球+腦干10例，大腦半球+小腦8例，腦干7例，大腦半球5例，腦干+小腦5例。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)受損的概率進行高低排列(不分單病灶或多病灶)，依次為腦橋60例(47．6%)，腦橋病變包括腦橋受累的所有類型病灶，即單病灶36例，多病灶病變24例，其中多病灶病變包括:小腦+腦橋4例，大腦半球+腦橋7例，大腦半球+小腦+腦橋8例，腦橋+延髓5例。其他部位計算方法同上。其中，小腦27．0%(34/126)，枕葉(包括顳枕葉)23．8%(30/126)，中腦16．7%(21/126)，丘腦12．7%(16/126)，延髓9．5%(12/126)。
3、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果的關(guān)聯(lián)性
（1）患者單病灶的臨床表現(xiàn):126例患者，經(jīng)過磁共振證實為單病灶79例，其中腦橋病變者36例，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體運動障礙伴或不伴偏身感覺障礙以及周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹;中腦病變者11例，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，有2例表現(xiàn)為特征性的動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)(眼瞼下垂及眼球活動障礙);枕葉病變者10例，表現(xiàn)為視力下降或同向偏盲;小腦病變者9例，表現(xiàn)為共濟失調(diào)、眩暈、眼震;丘腦病變者7例，表現(xiàn)為偏身感覺障礙，延髓病變者6例，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、交叉性感覺障礙。病灶的臨床診斷與磁共振結(jié)果相符。
（2）多病灶臨床表現(xiàn):126例患者中，臨床診斷為多病灶病變者47例，其中臨床表現(xiàn)多病灶為36例，頭顱MＲI均顯示為多病灶表現(xiàn)。
（3）不能準確進行影像學(xué)定位的臨床表現(xiàn):126例患者中，55例患者的臨床表現(xiàn)不能準確定位后循環(huán)的解剖部位。偏側(cè)肢體無力32例，MＲI顯示結(jié)果腦橋20例，多病灶8例，丘腦梗死2例，中腦梗死2例。偏身麻木16例，MＲI顯示丘腦梗死5例，腦橋梗死11例。眩暈、復(fù)視5例，其中腦橋梗死3例，腦干及小腦梗死2例，認知功能障礙4例，MＲI顯示其中顳枕葉2例，枕葉梗死1例，腦橋及腦室旁梗死1例。另外有6例患者僅有眩暈表現(xiàn)，MＲI檢查顯示小腦梗死4例，腦橋梗死1例，1例為多病灶，且均涉及小腦。意識障礙有33例，MＲI顯示其中23例為多病灶，6例為小腦半球大面積腦梗死，2例為丘腦梗死，2例為基底動脈尖綜合征。
4、預(yù)后
126例患者治療4周后分類統(tǒng)計其預(yù)后。預(yù)后不良者:死亡16例(12．7%)，嚴重殘障11例(8．7%)，占全部病例的21．4%;預(yù)后良好者:輕度殘障17例(13．5%)，無殘障82例(65．1%)，占全部病例的78．6%。
二、討論
本文通過對126例后循環(huán)梗死的患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)部位、預(yù)后進行分析比對顯示，后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)是非常復(fù)雜多樣。眩暈是后循環(huán)缺血性卒中最常見的臨床表現(xiàn)，但本組病例中眩暈的總體發(fā)生率僅有19．8%，顯示眩暈并非后循環(huán)梗死的常見癥狀。國外研究證實眩暈不是后循環(huán)梗死最常見臨床表現(xiàn)。而且本組病例中未出現(xiàn)孤立性眩暈，提示后循環(huán)梗死可導(dǎo)致眩暈癥狀，但常伴有小腦、腦干及顱神經(jīng)損害的癥狀。孤立性或持續(xù)性眩暈基本不是后循環(huán)梗死所致。反而偏身運動障礙與言語不清臨床癥狀更為常見。但此類臨床癥狀不具有定位價值。值得一提的是，有部分后循環(huán)梗死癥狀不典型，依靠臨床表現(xiàn)不能區(qū)分，其表現(xiàn)與前循環(huán)相似，必須通過磁共振來確診。如發(fā)生在顳枕葉的后循環(huán)缺血(PCI)可以出現(xiàn)認知功能障礙，發(fā)生在腦橋可以出現(xiàn)偏身感覺+運動障礙等，這一類的患者在影像學(xué)表現(xiàn)方面往往病灶小，單一部位為主，癥狀輕，不會出現(xiàn)完全半球綜合征，預(yù)后良好，不伴有意識障礙。該分析表明，POCI臨床表現(xiàn)與影像學(xué)解剖部位密切相關(guān)。一部分能夠通過臨床表現(xiàn)準確定位，而大部分定位是模糊、困難的，如發(fā)生在枕葉、顳葉、丘腦和小腦的病變，其臨床特征與磁共振相符性小。因此必須通過磁共振檢查來輔助明確診斷。但總的來說，后循環(huán)特征性的臨床表現(xiàn)對于準確定位有很好的參考價值。
腦干綜合征與腦干特定部位病變相關(guān)，具有特異性的定位價值。腦干綜合征是指腦干血管病變引起其支配的多個神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，從而引起不同組合的具有腦干特異性的臨床體征。故典型的癥狀和體征與磁共振檢查結(jié)果一致性較高，故而對于確診后循環(huán)梗死有一定的臨床意義。然而本組病例特征性臨床表現(xiàn)僅占10．3%，發(fā)病率較低，非后循環(huán)梗死最常見臨床表現(xiàn)。其中本組有2例基底動脈尖綜合征，系基底動脈頂端2cm范圍內(nèi)的5條動脈(雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈及基底動脈頂端)的分叉部，供血范圍為雙側(cè)丘腦、腦干、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)。本組2例，均為老年患者，都有不同程度的意識障礙、瞳孔異常、眼球運動障礙、偏癱或四肢癱瘓。葛頌將后循環(huán)梗死病灶分為近段組、中段組、遠段組(近段組包括延髓，中段組包括腦橋，遠段組包括丘腦、中腦、顳葉)。認為遠段組最多見。而本組病例中腦橋梗死最常見，Lee及樊福強等研究顯示中段梗死最常見一致，這可能與人種、地域和樣本量差異有關(guān);其次為小腦、枕葉、中腦、丘腦、延髓。其中腦橋梗死60例(單發(fā)及多發(fā)均包含)，比例高達47．6%，多發(fā)在腦橋的原因考慮與腦橋供血動脈的解剖結(jié)構(gòu)特點有關(guān)。供應(yīng)腦橋的動脈官腔細，側(cè)支循環(huán)不豐富，并且是從基底動脈垂直旁入腦橋內(nèi)。本組分析最常見的臨床表現(xiàn)是偏身運動障礙，因腦橋是PCI最好發(fā)的部位，且腦橋、中腦、丘腦、顳葉等部位均可引起偏側(cè)肢體癱瘓，具有多部位、非特異性特點。偏身感覺障礙主要是因丘腦受累。眩暈、眼震、共濟失調(diào)主要因為病變累及小腦，延髓背外側(cè)所致。言語不清、眩暈、意識障礙等臨床癥狀與影像學(xué)臨床癥狀之間并不完全相符。
傳統(tǒng)的觀念認為后循環(huán)的梗死預(yù)后差，致殘率及病死率極高。而新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)梗死登記卻顯示后循環(huán)缺血者預(yù)后良好。本組病例中，后循環(huán)預(yù)后不良占21．4%，而預(yù)后良好的占全部病例的78．6%。后循環(huán)以往被認為意識障礙發(fā)病率高，是后循環(huán)梗死常見的臨床表現(xiàn)，而意識障礙發(fā)病率僅占26%，因此意識障礙并非后循環(huán)梗死常見臨床表現(xiàn)，維持覺醒的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)位于上腦干旁正中被蓋部，基底動脈閉塞可影響其功能，導(dǎo)致意識障礙，但多伴有肢體和眼球活動障礙，并且單純的意識障礙多由其它疾病所致。PCI預(yù)后與累及受損的部位、大小密切相關(guān)，引起意識障礙的發(fā)病率遠低于前循環(huán)。頭顱MＲI檢查結(jié)果提示關(guān)于患者的功能預(yù)后，各研究報道不一。總之，后循環(huán)梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，眩暈、意識障礙并非后循環(huán)常見臨床表現(xiàn)。并且有部分后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)酷似前循環(huán)。后循環(huán)臨床表現(xiàn)與解剖部位密切相關(guān)。特征性臨床表現(xiàn)對診斷有定位價值，但發(fā)生率低，相當(dāng)一部分必須借助頭顱磁共振明確診斷。總體來說，PCI總體預(yù)后良好，病死率低。
作者：?礁丹 劉鳴 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科