一、投訴現狀分析

1.住院部分

按患者住院不同的時段進行分割，可以得到3個相對獨立的單元，即入院、住院期間和出院3個模塊，各自相對獨立，但又相互銜接，服務流程中存在的問題如下。

1.1入院接診問題。醫保患者辦理“醫保患者住院資格確認”時確認了患者參保的險種，在住院證上加蓋了相關險種的印章，投訴人數占25.90%。經核實，醫護人員在接診時經常不核實患者身份，不注意患者參保的險種，政策掌握不準確導致投訴。

1.2住院期間問題。患者轉診轉科時，患者出科診斷交代不清或沒有及時記錄導致投訴；醫療項目自費部分和政策范圍超數量使用部分，因患者病情需要繼續使用的項目，與患者交代不清楚或不及時，一些醫保患者或家屬對醫保規定理解不足導致投訴；危、重癥患者在搶救實施中，病情難以預料、用藥復雜和一些特殊藥物使用交代不及時，事后患者家屬糾纏不清，引發投訴。

1.3出院辦理問題。按照醫保規定醫院患者出院3天內必須將醫療費的信息上傳至市醫保結算中心，科室對患者交代不清，辦理出院手續脫節，費用不能及時上傳導致投訴。

2.門診管理缺陷

門診特殊病辦理手續繁雜，患者對辦理手續的流程不清楚，準備材料不充分導致患者反復來院辦理導致投訴。患者就醫資料蓋印章規定執行不規范，盲目蓋印問題比較嚴重，醫務人員又不能說服患者導致投訴。患者對醫療費報銷比例不了解，擔心醫院收費不準確，收費票據中報銷比例和相關提示內容不足導致投訴。普通門診與門診特殊病、生育保險與普通門診，因刷卡掛號混淆，各險種報銷比例不同，患者發現錯誤后辦理退費，退費手續繁瑣甚至因患者又發生費用退費很困難，導致投訴。導診流程不健全，醫務人員政策把握不足解釋不準確導致患者投訴。患者違規醫保政策就醫，醫務人員勸導不暢導致投訴。

二、解決對策

1.點點結合

根據患者投訴現狀和醫院管理服務流程缺欠，醫院領導召集相關職能科室協調會，對患者投訴的突出問題定為環節點，由職能部門共同合作研究解決，形成重點問題，制訂整改措施。

2.點面結合

以重點問題解決為突破口，醫院職能部門在規定時間內聯合開展對各級醫務人員培訓、講課和必要的考核，強化認識，提高服務水平。

3.面面結合

醫院開展績效考核，醫保績效考核是醫院績效管理的重點內容之一，對重點問題納入科室日常管理中，全院每月定期公示，形成科與科之間互比，督促落后科室改進，切實解決醫院管理缺欠導致的投訴問題。

3.1入院環節。強化入院流程管理，制定接診流程，入院-醫保患者辦理住院資格-醫務人員核實身份。護理服務流程增加了服務環節，病房主班護士在為每位患者辦理住院登記時，認真核實住院證上的印章，完成與醫師交接簽字互認手續。協助醫師識別患者的參保身份，明確了護理人員與醫師各自的責任。

3.2住院期間環節。根據醫保管理特點，對醫療、藥品的自費項目，以及醫保有范圍限制的項目，如醫用材料費超4萬元以上計算機系統自動計入自費等，制訂了《醫保患者自費項目告知書》，取得患方同意簽字后使用。搶救交代環節比較復雜，涉及患者的生命和經濟支出等問題，強調醫師與患方家屬的交代程序，完善病危通知書內容，對患者的醫療費問題有必要說明，對轉診轉科患者規定服務流程，統一做好轉診轉科記錄。

3.3出院環節。調整出院辦理流程，科室每天派護工為患者統一辦理出院手續，主班護士對出院患者發放溫馨提示并留下通訊信息，特殊情況及時與患者聯系和回訪。

4.門診環節

門診投訴問題很瑣碎，針對問題，一是制作門診特殊病辦理流程張貼在醫保窗口，根據病種不同在門診診室張貼相關的辦理流程。二是對導診人員進行反復培訓考核，確保醫保患者就醫的正確引導。三是強化掛號處等窗口人員服務意識，增加對掛號病種的提示功能，確保患者刷卡掛號準確率。四是醫院網絡中心在收費票據上增加提示信息內容，明確報銷比例，明細中的提示確保準確性。五是增加對醫務人員的政策培訓與考核內容。六是強化對參保患者違規問題的宣教內容，達到醫患共同提高認識杜絕合謀騙保問題的目的。

5.績效管理

建立檢查、績效考核等管理機制，完善各項制度。醫院每半年對績效管理考核公示，限期改進時間，績效考核與個人和科室經濟掛鉤。

三、效果分析

統計2012年1-12月我院醫保住院患者為22960人，共發生投訴人數28起，占0.12%。其中醫保患　　者住院險種確認問題8例，占住院人數0.03%；轉科室等交接問題5例，占住院人數0.02%；費用問題6例，占住院人數0.03%；搶救中引發問題0例；出院結賬問題9例，占住院人數0.04%。門診2012年1-12月我院醫保門診刷卡2156089人次，投訴人數為110人。其中辦理門診特殊病待遇問題16例，占投訴人數14.54%；患者就醫料蓋印章問題23例，占20.91%；費用問題13例，占11.82%；刷卡掛號問題8例，占7.27%；醫務人員政策解釋缺欠20例，占11.82%；患者違規問題30例，占27.27%。兩年數據比較，2011年度比2012年度醫保住院患者增加了5223人，而投訴總人數下降了107人次，下降了76.98%；門診就醫刷卡人數增加了393726人次，投訴人數下降227人次，下降了67.36%。醫院積極倡導醫療管理適應醫療體制改革的需求，開展績效考評，職能部門聯合管理，醫保投訴問題大幅下降，可見強化醫院管理是降低醫保投訴的重要因素。

四、討論

要使醫院很好地履行社會責任，醫院管理要與社會相融合，除了加強以自覺性為基礎的文化、道德層面上的建設，更需要制度上的保證，如醫院治理結構上的設計。醫院治理強調行政執行力，行政執行必須制度先行，現代化醫院不僅要有執行力，還必須有可以執行的制度。醫保管理是醫院管理的一部分，優質的醫療服務流程是確保患者滿意的前提。

1.職能作用

醫保管理區別于醫院其他的職能管理部門，是直接觸及醫、患行為，直接面對供與求的經濟需求，在醫與患、供與求的矛盾體的職能管理中，應具備良好的心理素養和協作能力，充分發揮職能作用開展工作，特別是與醫院領導深層溝通取得共識，使醫療保險管理融入醫院管理的大范圍中，否則，醫院內的醫療保險管理會孤軍奮戰，甚至管理失控。在20世紀80年代末期，美國為了解決醫療費用上漲的問題，通過全程管理推出有效的舉措，在降低醫療費用的同時，保證了患者在整個醫療過程中得到他們所需要的醫療服務。

2.領導重視

醫院領導是縱觀全局的核心，應清楚地認識到醫保問題是醫院整體問題，應圍繞問題開展醫院管理和醫療服務，在院領導的重視下細化績效考評管理，建立以質量為核心的可比性的醫院績效評價模型，醫院績效評價絕不僅是工作效率和財務效益方面的評價，而是質量、安全、服務、效益等各方面的綜合評價。開展全員培訓、政策宣講、問題公開等多種方式，強化職工意識促進醫院整體服務水平的提升。

3.全體參與

應該看到，由于醫保制度的實施，我國醫院工作程序有了很多的變化，很多工作范疇不清晰、輔助支持系統不健全等原因，醫務人員承擔了大量的非醫療范疇的工作，使醫務人員身心疲憊，無法安心醫療工作。諸如醫療保險規定繁多，醫保基金有限，醫務人員經常花費精力去考慮會影響臨床工作的完成，這是值得深思和亟待解決的問題。但是醫務工作者是醫療保障的提供者，應充分發揮各級別醫務人員的作用和優勢，為參保人群提供滿意的服務。

4.社會支持

當今的社會對醫師期望值過高，醫師并非萬能，醫學也尚未達到百病皆治的理想狀態。醫保制度給人們帶來了基本的醫療保障，但由于眾多的社會因素，參保人群就醫的隨意性和違規問題還很多，而醫務人員又是在極高的工作壓力和社會期望值中生存。醫師是社會群體中的一員，需要有效的法規和社會的支持及理解，才能共同構建和諧的醫患關系。

作者：文光慧 單位：天津醫科大學第二醫院