一、公立醫(yī)院實(shí)行成本核算的必要性

新醫(yī)改政策明確了實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)院藥品加成15%的部分沒(méi)有了。過(guò)去基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，而新醫(yī)改回歸了公益性，明確政府要加大財(cái)政投入，降低居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。在基本醫(yī)療衛(wèi)生體制中的補(bǔ)償機(jī)制也作了調(diào)整，由過(guò)去的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道調(diào)整為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。國(guó)家對(duì)醫(yī)院在逐步減少補(bǔ)助的情況下，隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和完善，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，醫(yī)院只有加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療技術(shù)和發(fā)展能力，才能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中壯大發(fā)展。首先，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療成本的管理與控制，建立新型管理機(jī)制，有益于規(guī)避市場(chǎng)化帶來(lái)的資金風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院自身的免疫力。其次，加強(qiáng)對(duì)成本控制的管理，形成一道醫(yī)務(wù)資產(chǎn)監(jiān)控網(wǎng)，有利于從根本上杜絕貪污腐敗現(xiàn)象的產(chǎn)生，保護(hù)有限的醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)務(wù)工作人員的從業(yè)行為。最后，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理與控制可以促進(jìn)醫(yī)院提高內(nèi)涵，改變過(guò)去粗放式的經(jīng)營(yíng)模式，同時(shí)降低消耗，醫(yī)院走上一條健康的道路發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院為社會(huì)服務(wù)的能力，推進(jìn)醫(yī)院效益上一個(gè)新臺(tái)階。從當(dāng)前來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院在成本管理與控制的環(huán)節(jié)漏洞頗多，制約了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和發(fā)展，影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的大局，因此加強(qiáng)成本管理，是醫(yī)院管理者面臨的緊迫課題。

二、醫(yī)院成本核算存在的主要問(wèn)題

1.管理人才與管理手段不適應(yīng)要求

醫(yī)院基本上都是醫(yī)療人才，缺乏成本控制方面的人才，也很少有經(jīng)濟(jì)管理方面的人才。從事經(jīng)管工作的基本上是醫(yī)生或者護(hù)理人員轉(zhuǎn)崗，或者是行政后勤人員，專業(yè)知識(shí)比較缺乏，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)的背景，對(duì)經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)知之甚少。很多人都是從頭學(xué)起，或者是參加培訓(xùn)班，學(xué)得一知半解，導(dǎo)致醫(yī)院的管理水平落后。另一方面，醫(yī)院的工作重點(diǎn)是如何提高醫(yī)療技術(shù)水平，因此對(duì)經(jīng)管人才不注意培養(yǎng)和培訓(xùn)，當(dāng)然國(guó)家也缺乏醫(yī)院管理方面的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)院管理工作沒(méi)有系統(tǒng)化的思路和辦法。技術(shù)管理的落后主要體現(xiàn)在許多醫(yī)院仍然采用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代粗略的統(tǒng)計(jì)方法，進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，與時(shí)代的發(fā)展不匹配，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理無(wú)法適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。經(jīng)管人員只履行單純的收入統(tǒng)計(jì)職能，沒(méi)有注重對(duì)醫(yī)院的所有成本進(jìn)行核算，成本核算對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的作用得不到發(fā)揮。一些醫(yī)院職工沒(méi)有成本意識(shí)和降低成本的主動(dòng)性，他們對(duì)這項(xiàng)工作不理解，所以就不支持。一些醫(yī)務(wù)人員只關(guān)心自身的收入與醫(yī)療技術(shù)，對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展很少考慮。

2.成本核算面臨著比較復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)環(huán)境

關(guān)于醫(yī)院成本的管理與控制，一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只是簡(jiǎn)單的資金統(tǒng)計(jì)，另一部分認(rèn)為只是經(jīng)管部門的事情，這種狀況造成了管理方式的粗放，缺乏系統(tǒng)的理論支持。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員專業(yè)技術(shù)的缺乏以及臨床、醫(yī)技科室對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的不注重，其原因在于經(jīng)濟(jì)考核中，很多指標(biāo)沒(méi)有納入科室考核，因此沒(méi)有對(duì)科室產(chǎn)生影響力；同時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后也導(dǎo)致很多數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，削弱了成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用。目前，醫(yī)院進(jìn)行成本核算，主要是為了滿足政府的宏觀管理，接受上級(jí)部門的檢查。醫(yī)院管理者還沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到成本核算對(duì)醫(yī)院的效益提升、健康發(fā)展、優(yōu)質(zhì)運(yùn)行等方面有著重要作用。

3.缺乏全方位的成本管理機(jī)制

我國(guó)公立醫(yī)院尚未形成基本的三道成本管理防線，一是缺乏全面監(jiān)督機(jī)制，大部分醫(yī)院沒(méi)有審計(jì)部門，醫(yī)院設(shè)備的購(gòu)進(jìn)究竟發(fā)揮了多大的作用，有沒(méi)有達(dá)到預(yù)期經(jīng)濟(jì)分析的目的，耗材的使用究竟對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了多大的效益等等沒(méi)有明確的監(jiān)督審計(jì)。不合理地購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備，浪費(fèi)的現(xiàn)象仍然存在，造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，同時(shí)也造成有限的醫(yī)療資金浪費(fèi)。二是人力資源管理管理制度不完善。大部分醫(yī)院由于是事業(yè)單位，人浮于事，工作效率低下的現(xiàn)象普遍存在，因人設(shè)崗，而不是因事設(shè)崗，使得機(jī)構(gòu)重疊，管理分工不明確、效率低下。三是缺少可操作的獎(jiǎng)懲機(jī)制，特別是醫(yī)院的行政科室后勤等科室，獎(jiǎng)金的發(fā)放與科室的成本沒(méi)有掛鉤，大家缺乏成本意識(shí)，辦公材料的浪費(fèi)也比較嚴(yán)重。經(jīng)濟(jì)管理的積極性不高，也造成了資產(chǎn)的流失。這勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)院成本管理的盲目性，這就使得費(fèi)用的分?jǐn)偛幻鞔_，對(duì)成本核算工作造成很大的不便，未形成一套科學(xué)的、系統(tǒng)的成本控制方法體系。

4.缺乏對(duì)成本核算的全面審計(jì)

醫(yī)院成本核算審計(jì)包括藥品、設(shè)備、耗材等，成本核算的目的就是對(duì)臨床、醫(yī)技科室日常運(yùn)行工作中的成本進(jìn)行審計(jì)。但由于審計(jì)人員缺乏醫(yī)療相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)臨床工作缺乏了解，不容易準(zhǔn)確地對(duì)科室成本進(jìn)行審計(jì)。

三、完善公立醫(yī)院成本核算的思路和對(duì)策

1.引進(jìn)專業(yè)的經(jīng)管人才

醫(yī)院成本核算的關(guān)鍵是有一支專業(yè)的管理人才隊(duì)伍，只有醫(yī)院成本控制管理相關(guān)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)提高了，才能為醫(yī)院的成本核算打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，要注重提高相關(guān)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與管理水平，使他們熟悉成本管理的方法和管理范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏洞和尋求補(bǔ)救措施。要改變?nèi)汗ぷ魅藛T的思想觀念，讓他們也參與到醫(yī)院成本管理的過(guò)程中，形成共同合作的局面。

2.建立全方位的成本管理控制體系

由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)組成領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括經(jīng)管、財(cái)務(wù)、設(shè)備、審計(jì)人員等；在醫(yī)院經(jīng)管部門設(shè)置成本核算辦公室，各個(gè)臨床、醫(yī)技科室明確專業(yè)成本核算人員，開展成本核算工作，讓具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的人參與到成本管理中來(lái)。醫(yī)院必須根據(jù)公立醫(yī)院改革的要求，從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，對(duì)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，制定出合理的流程，用最低的成本達(dá)到最好的效益。同時(shí)制定出成本控制的相關(guān)制度，在征求各個(gè)科室意見基礎(chǔ)上，形成一整套、系統(tǒng)的成本控制規(guī)范，明確相應(yīng)的監(jiān)督部門，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，及時(shí)補(bǔ)救，合并交叉部門，只有建立起健全合理的管理制度，才能使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)有序進(jìn)行。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高，對(duì)于醫(yī)院提高群眾的滿意度，建立良好的社會(huì)形象有著舉足輕重的作用。

3.增強(qiáng)成本意識(shí)并加強(qiáng)監(jiān)督

要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員對(duì)成本控制的認(rèn)識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院的成本管理并不僅僅是經(jīng)濟(jì)管理人員的事情，也不只是院長(zhǎng)的事情，而是全院職工的事情。應(yīng)當(dāng)發(fā)動(dòng)醫(yī)院全體人員參與成本控制，明確專門的核算管理機(jī)構(gòu)。要建立科學(xué)合理的運(yùn)行體制，科學(xué)地設(shè)置臨床、醫(yī)技、行政工作崗位，采用預(yù)算管理的方法確定績(jī)效工資，對(duì)所有人員進(jìn)行考核；同時(shí)設(shè)立內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)重大項(xiàng)目的審計(jì)。醫(yī)院的行政后勤部門負(fù)責(zé)全院物資的采購(gòu)、供應(yīng)，特別要加強(qiáng)對(duì)后勤部門的監(jiān)控，對(duì)于臨床的需求要定期做出成本分析報(bào)告，效益低的、浪費(fèi)嚴(yán)重的，要對(duì)相應(yīng)科室進(jìn)行成本提醒。

4.信息化管理是實(shí)施醫(yī)院成本核算支撐

信息化是醫(yī)院進(jìn)行成本核算的基礎(chǔ)，醫(yī)院的信息化能為科室提供更為準(zhǔn)確的經(jīng)營(yíng)效益信息，因此，醫(yī)院必須加強(qiáng)信息化建設(shè)，引進(jìn)和培養(yǎng)信息化人才，讓成本核算工作得到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的支撐，這對(duì)于提高工作效率，避免重復(fù)勞動(dòng)具有重要的作用。從而逐步形成具有醫(yī)院特色的信息化管理模式，形成經(jīng)濟(jì)成本控制系統(tǒng)。

四、總結(jié)

公立醫(yī)院改革已經(jīng)全面鋪開，面對(duì)新的要求，新的征程，醫(yī)院面臨更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我們必須認(rèn)識(shí)成本管理工作的緊迫性與重要性，積極開展各項(xiàng)成本管理工作，讓成本管理成為推動(dòng)醫(yī)院效益提升的驅(qū)動(dòng)力量，促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展，在改革中提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

作者：袁方 單位：江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院