本文作者：任小巧 單位：北京中醫藥大學

藏醫藥臨床科研水平得到提高研究報告顯示,西藏自治區藏醫院在治療心血管系統疾病、肝膽疾病、風濕疾病等方面取得了顯著成績。對慢性胃炎的研究,按嚴格的科學要求做了對比觀察,結果表明,其療效顯著,大大降低了由于慢性萎縮性胃炎長期不愈而發展為胃癌的發病率。這項研究獲衛生部科技成果三等獎,這也是西藏衛生戰線上首次獲得的最高國家級獎勵。不少藏草藥及藏成藥已被《中華人民共和國藥典》收載。由青海金訶藏藥集團和青海省高原醫學科學研究所共同完成的國家中醫藥管理局民族醫藥攻關課題——“七十味珍珠丸藥效及作用機理研究”成果通過了專家鑒定。傳統經典藏藥二十五味松石丸是藏醫臨床治療各種肝膽疾病,特別是乙型肝炎的必備藥品[2]。二十五味珍珠丸也是一種傳統的藏藥,對多年的中風、偏癱、腦血栓等心腦血管疾病效果極佳,不但被藏民譽為溶解血栓的“疏通機”,而且被載入《中華人民共和國藥典》。此外,還有很多傳統藏成藥的藥理和應用也得到進一步研究。如仁青常覺、仁青芒覺、二十五味珊瑚丸、坐珠達西、九味牛黃丸、智托潔白丸、藏汴寶補腎丸、七味散、冰片九味散、檀香八味散、訶子十味散、熊膽七味散、石榴八味散等。當前,還有大量藥方散落在寺院和民間,既無標準也不規范。很多藏藥研究開發機構先后投入大量人力、物力、財力,遠赴牧區、民間、寺院,搜集挖掘、整理藏藥秘方、驗方、組方,積極搶救保護傳統藏藥的民間寶藏,但仍有許多未發現的藥方,值得進一步發掘。

存在的問題

臨床研究基礎薄弱,名詞、術語缺乏規范從現有的文獻分析可以看出,由于缺乏統一的標準,藏醫藥的名詞、術語、診斷等缺乏規范,導致溝通、交流的困難和研究結果的公信度較低。研究層次和水平偏低藏醫藥的療效顯著,凝結著藏族人民的智慧,對藏族人民的健康和繁衍昌盛發揮了重要作用。如藏藥浴療法、尿診法、高原藏藥等在心腦血管疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、風濕病、皮膚病等方面作用顯著,深受群眾歡迎。但由于藏醫藥形成的文化背景、區域環境等的復雜性,藏醫藥臨床研究基礎薄弱,藏醫藥臨床研究論文很大一部分屬于個案報道或未進行隨機對照研究[3-4]；部分設隨機對照的文獻沒有記載具體的隨機方法和組間基線的情況,即使個別有記載也過于簡單,甚至將隨機、半隨機和隨意混淆。多數沒有納入標準和排除標準,甚至部分沒有診斷標準和療效評定標準。療程不規范、缺乏統一性、樣本含量小、可控因素差、缺乏正確的統計學方法等問題的存在,常干擾藏醫藥臨床研究的可靠結論,影響進行系統評價和提供最佳證據,阻礙了藏醫藥臨床醫學治療性研究水平的提高。臨床特色技術缺乏規范藏醫特色醫療技術作為藏醫臨床醫學的重要組成部分,歷來受到藏族人民群眾乃至一些特殊人群的歡迎,確實解決了一些難治性疾病,為患者減輕了痛苦、延長了生命、提高了生存質量,解決了現代醫學難以解決或無法解決的問題,顯示了其強大的生命力和廣闊的應用前景。如火灸、油脂擦涂、放血、金針、藥浴、敷縛、藏醫熨敷、藥蒸等療法,這些藏醫特色核心技術為藏醫院的發展奠定了基礎。但其中不少技術由于缺乏規范的操作規程,其推廣應用存在困難,極大地限制了藏醫藥走出藏區,服務海內外?，F行的臨床指導原則有悖藏醫藥理論特性目前,藏藥尚無基于藏醫藥理論制定的藏藥臨床研究指導原則,只能參考現行《中藥新藥臨床研究指導原則》來制定藏藥成方臨床試驗方案,而這種做法在藏藥研究實踐中造成了諸多矛盾。①藏醫在長期的醫藥實踐過程中已形成了自己獨特的醫藥理論體系,在藥物認識和用藥習慣上與中醫藥存在很大的差異；②藏藥的藥性理論及功效主治與中藥有許多不同之處,特別是一些藥物的獨特效用與中醫藥認識完全不同；③按照《中藥新藥臨床研究指導原則》設計的研究方案和套用《中藥新藥臨床研究指導原則》評價藏藥臨床療效嚴重違背了藏醫理論體系,也無法完全用所得的試驗數據驗證藏藥臨床的治療作用。沒有藏藥臨床研究指導原則,藏藥的發展只能削足適履,得不到應有的發展。

藏醫藥研究方法思考

繼承是基礎藏醫藥是藏族人民幾千年防治疾病的結晶,認真繼承才能有發展的底蘊。藏醫藥千百年的發展證明其有深刻的科學內涵和實踐基礎,藏醫藥的內容包含一些現代科學的前沿研究內容,如藏醫認為人體內“龍”、“赤巴”、“培根”三大因素在一年四季或者一日24h的量或盈虧是不同的,即人體內環境是處于動態的,因此,對具體疾病的用藥時間也是不同的,有些藥物必須在凌晨服用,有些藥物必須在中午服用,有些藥物必須在傍晚服用,這與近20年來迅速發展起來“時間藥效學”、“時間治療學”等新的學科內涵不謀而合。研究藏醫藥,首先要繼承藏醫藥的理論和特色,但繼承不是唯一目的,在傳承藏醫藥的規律和自身特點的同時不斷創新,在解決當前生命科學中的一些問題中,發揮藏醫藥的作用,從而促進藏醫藥的理論和實踐不斷深入發展。突破影響藏醫藥發展的瓶頸藏醫藥的特色優勢在于藏醫藥系統的理論、獨特的治療手段、特殊的用藥理論、無法替代的藥物資源；但同時必須看到,藏醫藥的特色和優勢恰恰是藏醫藥現代化研究中的薄弱和落后之處。這是由于現代科學技術的快速發展,而支撐藏醫藥特色和優勢的技術標準和評價方法不能被現代醫學理解和接受,已成為制約藏醫藥特色優勢發揮的瓶頸,解決這些關鍵技術問題,才可能在短期內使藏醫藥有一個跨越式發展。以藏醫藥理論為指導進行藏醫藥研究在科學技術飛速發展的今天,藏醫學與其他任何傳統醫學一樣面臨著極大的考驗。如現代診斷和治療技術的迅速發展和廣泛應用,西藥在許多疾病治療上取效迅速以及西醫外科手術立竿見影的治療效果等令藏醫專業人員在很多情況下處于非常尷尬的局面。如在診斷疾病的方法上,有了西醫的檢驗、影像等定性定量的檢驗方法后,許多醫生屈就西醫診斷,藏醫本身的脈診、尿診等內容慢慢淡化,趨于形式；又如,藏藥的研究有些按照中藥的研究方法研究,有些按照西藥的研究方法研究等,均有使藏醫藥失去特色優勢的危險。我們必須充分認識,藏醫藥的發展必須堅定不移地走自己的路,保持和發展藏醫藥的特色。多學科融合是實現藏醫藥發展的重要條件藏醫藥是本民族歷代祖先長期以來在西藏高原上同各種疾病斗爭實踐中總結出來的,它以博大的藏族文化為背景,融合了藏族古代哲學、天文歷算、生物學和化學等知識,并同藏傳佛教有著深厚的淵源,同時吸收其他兄弟民族及外來醫學的許多精華,不斷地予以補充、提高,進行創造,成為一個完整而獨特的理論體系。它從社會、心理、環境的協調中去探討人體生命活動和疾病發生發展的規律。因此,從現代的角度看,藏醫學本身包含許多學科的知識,對藏醫藥只有應用多學科知識、手段、方法進行研究,才有利于揭示藏醫藥的內涵,促進藏醫藥的發展。以藏醫基本理論為指導藏醫臨床研究離不開藏醫學基本理論的指導作用。必須充分認識、理解藏醫學理論體系的自身特點及其防病治病的獨特方法,才能揚長避短,更好地開展藏醫臨床研究工作。在藏醫臨床實踐中提出并且檢驗假說臨床研究要在臨床實踐中完成,不僅如此,藏醫臨床研究課題的提出和研究思路的設計也大多來源于藏醫臨床的診療實踐過程。過去由于歷史條件的限制,藏醫臨床研究的假說很少是來自動物實驗的結論,這一點與西醫臨床研究有顯著的不同。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。臨床研究操作的復雜性①人群選擇的復雜性：臨床研究診斷標準多建立在疾病診斷和證候判斷基礎上,疾病診斷多是參照西醫的診斷,證候診斷遵照中醫診斷,因此給臨床研究帶來操作上的雙重要求；②治療措施的復雜性：不同于現代醫學,藏醫治療多數是復方、多途徑給藥、結合一些藏醫藥特色治療技術,往往是綜合性的治療措施,如內外治法合用、針藥并用等才能取得最大治療效果,單純的治療措施很少；③療效評價的復雜性：治療效應的綜合表現給評價帶來困難,單個指標的效應并不突出,評價指標往往是多重的,在多個指標上體現出治療的持久性弱效應可以說是藏醫藥的特點,因此,評價終點指標和生存質量被普遍認同；④安全性研究的復雜性：迄今為止,藏醫治療措施仍是以植物、動物、礦物的天然藥物為主,在藏醫理論指導下,考慮藥物的炮制使毒副作用降到最低,因此,安全性評價重點應該針對引起安全性問題進行。但目前臨床研究的安全性評價要求與西藥的評價相同,而由于藏藥組成的復雜性,給藏醫藥安全性評價帶來困擾。質量控制觀念的薄弱性藏醫藥發展歷史受文化、自然、傳承等習慣的影響,有設計的研究意識比較淡薄,研究中的質量控制意識更加薄弱。因此,在研究過程中如何遵循臨床研究指導原則和倫理原則,怎樣建立一整套操作規范好像只是醫院藥理基地的事情,臨床醫生很少關注。這種現實與目前重視臨床研究和開展大規模多中心臨床研究需求的形勢不符合。所以,在藏醫藥臨床研究任務迫切,經費和項目支持較多,臨床研究人員的研究素質和水平偏低、不足以應對研究的需要的情況下,加大培訓力度、強化研究水平、短時間內培養高水平的研究團隊成為當務之急。臨床研究的任務由于藏醫學特殊的文化背景、生存條件等,其所包涵的內容可能更為廣泛,因而藏醫臨床研究所面臨的任務十分繁重。這其中既包括對過去藏醫學的理論和實踐經驗的科學評價,也包括結合現代科學技術進一步提高和發展藏醫藥有關疾病防治體系的問題。

本著“統觀全局、突出重點,有所為、有所不為”的原則進行藏醫臨床研究。根據藏醫藥的研究現狀,筆者認為目前可以藏醫藥名詞術語規范化研究,診斷方法、手段客觀化的研究為基礎,在藏醫藥治療重大疾病、疑難雜癥、傳染病治療方案,治療方法、療效及評價方法研究,藏醫藥方藥有效性、安全性評價的臨床研究,藏醫藥方藥臨床應用規律的研究,藏醫藥養生、保健理論的臨床研究等方面開展藏醫藥臨床研究工作?？傊?藏醫臨床研究的任務就是在藏醫基本理論的指導下,結合現代科學技術和科學方法學,全面、系統、科學地研究藏醫預防、診斷和治療疾病的方法和措施,發展藏醫藥,為防治疾病、保護和促進人類健康、建立現代化的保健和疾病防治體系作出貢獻。