臨床醫學是一門實踐性很強的應用科學。在當今條件下，如何有效地培養神經內科臨床醫學專業人才是關系到醫學后備力量的關鍵。

本研究問卷結果反映了從沒有經過醫學教育到從事醫學工作過程，一個人對醫學教育的認識轉變。這種轉變其實就是在一個醫學生成長過程中對醫學認識的轉變。對于沒有接觸過醫學教育的人，91%認為剛畢業的醫學系學生能馬上勝任臨床工作的比例，這代表了廣大群眾的認識，認為醫學生學習5年、7年甚至8年，畢業就可以勝任臨床工作。但是已經接觸過醫學教育的人群絕大部分認為不能，但68%的在校醫學生認為可以勝任。這些在校醫學生雖然已經開始接觸臨床，但還沒有真正體會到臨床醫學的實踐性，這一點值得引起注意。

對于臨床基本功與輔助檢查哪個更重要的問卷結果顯示，已經接觸過醫學教育的人中67%認為臨床基本功比輔助檢查更重要，但是在校醫學生僅為38%。這可能是因為隨著現代醫學檢查設備和技術的不斷發展，不少過去診斷困難的疾病，現在通過一些先進的檢查技術就可以很容易地明確診斷，因此有時會產生過于依賴輔助檢查的情況，而忽視了臨床基本知識、基本理論和基本技能的重要性。臨床醫生有時都可能有上述誤區，更何況醫學生。所以授課及帶教老師對醫學生的嚴格訓練格外重要。

那么為什么說神經內科臨床醫學教育應該重視臨床基本功的培養與訓練呢？臨床診斷中的病史、查體、輔助檢查等都是幫助醫生了解分析疾病的信息和資料，這些資料越詳細、越準確，就越能幫助診斷。如神經科學中的腦出血，突發起病，癥狀迅速達到峰，有高顱壓和神經功能障礙的體征，頭顱CT可見顱內高信號，那么這個診斷應該是明確的。

但是還有大量的疾病并不像上述情況一樣明確，就像一個沒有明確證據的案件一樣，那么偵破者就要從案發現場、相關人員、作案動機等方面進行調查，這就是臨床工作中的診斷過程。神經內科臨床醫療的診斷過程中最重要的并不是高端的儀器設備，而是醫生對患者相應癥狀、病史的詢問以及詳細的查體。有時僅憑一項輔助檢查的結果而定出的診斷可能有誤，有時因為沒有找到疾病關鍵的突破口，容易導致診斷的偏差。例如1例60歲患者逐漸出現反復雙下肢無力3年，病情每日可有波動，但呈進行性加重，后期出現排尿障礙，神經系統查體可見橫貫性脊髓損害的證據，脊髓MR可見髓內長節段的長T1長T2異常信號，脊髓增粗明顯。腰穿檢查蛋白稍高，OB（+），臨床上很容易診斷脫髓鞘類疾病。從這個例子中我們可以分析，這個診斷過分地依靠了影像學檢查和腰穿的實驗室檢查，沒有對疾病本身進行分析，這樣就容易造成誤導。首先患者60歲，患脫髓鞘病的幾率小，一天中可以有癥狀的波動不是脫髓鞘病的表現，等等。相反，上述特點恰恰是脊髓血管類疾病的特點。這些信息都要靠醫生詢問病史并對其進行分析比較才能得到。類似的例子很多，如癲癇，即使腦電圖檢查完全正常，如果患者有典型的臨床發作，就可以診斷。由此可見臨床醫生對病史的收集和分析非常重要，如果診斷困難，就還要仔細地詢問病史，尋找新的證據。而詢問病史有系統、科學的方法，不能盲目收集，這依靠平時臨床思維能力的培養。

幫助神經內科臨床診斷的信息不止病史一個，查體在臨床工作中也非常重要。就神經系統疾病而言，神經系統的查體具有定位診斷的意義。其實其他科室的疾病同樣是需要定位診斷的，只不過現在西醫的科室劃分已經進對其行了定位，如心臟科、消化科、呼吸科等。但是如果一個患者有胸痛，那么是心臟病？呼吸系統疾病？骨骼系統疾病？還是血液系統疾病？同樣需要定位。只不過神經系統疾病范圍從頭到腳，包括大腦、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭以及肌肉等，因此定位診斷就顯得更為重要。例如左下肢的病變可以由大腦、脊髓、周圍神經等病變導致。定位診斷可以幫助臨床醫生縮小診斷范圍。

變性病是神經系統疾病中的一大類，但是神經系統變性病的一個特點就是缺乏神經輔助檢查的異常。因此神經系統查體就顯得尤為重要。例如，1例患者59歲，逐漸出現左下肢活動不靈活1.5年，多家醫院就診，行頭顱MRI可見腔隙性腦梗死，頭頸部血管檢查可見單發斑塊形成，狹窄不明顯，按腦血管病治療無效。如果仔細查體會發現患者所述的不靈活，不是指無力，而是指肢體僵硬、活動不靈活，因為左下肢肌張力增高，不僅如此，左上肢及頸部肌肉也出現了肌張力的增高現象，呈齒輪樣增高，沒有其他神經系統體征，應該考慮為帕金森病。有時患者不能明確表達其癥狀，因此客觀的查體就是對疾病信息與資料的補充。

輔助檢查只能起到驗證診斷的作用，為患者做每項輔助檢查的目的都是用來驗證臨床診斷。例如懷疑有糖尿病，那么測血糖；懷疑有腦出血，則行頭顱CT檢查。隨著科技的進步，影像學、電生理學、生物化學、分子生物學等在臨床上的應用越來越廣泛，在某些疾病的診斷中起著決定性的作用，但是為什么要做影像學檢查？做頭部檢查，還是脊髓檢查？為什么要查基因，要查哪種病的基因？這些檢查不是盲目的，要有針對性。提出臨床懷疑診斷的依據還是要依靠詳細的病史和查體。

許多高科技的輔助檢查的確為臨床提供了便利，患者的輔助檢查結果也是疾病信息和資料的一部分。但是現在臨床上有一種過度依靠輔助檢查的趨勢，神經內科領域也有這一現象，影像學結果提示炎癥就按炎癥治療，提示腫瘤就建議手術，缺乏臨床癥狀、體征和輔助檢查的綜合分析。還是那句老話，輔助檢查是為了驗證診斷。對于醫學系的學生而言，臨床基本功的訓練更為重要。

總之，醫學教育改革已經取得了很大的成績，現在的醫學生教育與10年、20年前的教育相比已經有了巨大的進步，但是有一個中心一直沒有改變，就是“三基”訓練———基礎理論、基本知識以及基本技能，這對于任何一名準備從事神經內科臨床醫學專業的人而言都是重要的。因此，教師在對醫學生的理論授課及實習課、見習課的帶教中，都要加強對其臨床基本功的培訓。

作者：丁巖 李軍杰 衛華 單位：首都醫科大學宣武醫院神經內科