1無痛鎮靜治療的必要性

在牙科誕生發展之初，為治療牙病患者不得不在沒有麻醉的條件下忍受巨大痛苦；隨著各種技術的進步，人們發明了一系列的治療牙齒的專用工具、麻醉鎮靜方法及藥品。無論技術如何發展進步，醫生們所面對的工作對象仍然是口腔這一獨具特點的器官，其組織多樣既有人體最堅硬的組織——牙釉質又有富含感覺神經的組織如牙髓、黏膜等，而口腔健康不僅關系到咀嚼、發音、美觀等方面，還與心理健康息息相關。因此，其重要性也越來越為人們所重視。用于牙齒治療的工具可謂無堅不摧，但患者接受治療時視覺、聽覺和觸覺等方面的感受很容易喚起緊張情緒。因此，牙科醫生一直以來都走在無痛鎮靜治療的前沿，但長久以來在大眾的觀念中牙科治療還是與恐懼、焦慮和疼痛等詞匯聯系在一起。在所有心理疾病的診斷名詞中，牙科恐懼癥是惟一與身體治療相關的診斷名詞，也反映出牙科治療的特殊性。研究發現，成人極度牙科恐懼癥人群發病率約為5%，中度牙科恐懼癥的發病率為20%~30%。兒童的牙科恐懼癥也很常見，但由于診斷標準及測量工具不統一而沒有一個確定的比例，如果從對治療的配合方面看，美國醫生發現22%的孩子在接受口腔治療時有行為方面的問題；2003年對我國139名兒童口腔科從業醫師的調查結果表明，44.6%的醫生在過去1個月中曾因兒童存在行為方面的問題而放棄原定的治療計劃。在北京大學口腔醫院兒童口腔科門診中，我們觀察到如果以治療的連續性是否被打斷來劃分正常兒童合作與否，各年齡段（2~3歲、>3~4歲、>4~5歲、>5~6歲和>6~7歲）不合作兒童的比例分別為86.2%、49.1%、28.3%、11.1%和11.6%。在兒童口腔科臨床中孩子出現不合作行為的原因是多方面的：有孩子自身的因素，如膽小、叛逆、認知理解力有限等；有家長的因素，如對治療的焦慮、錯誤認知等；有醫源性因素，如治療中的疼痛、操作粗暴等。

2無痛鎮靜治療的相關概念

2.1無痛治療

無痛治療絕不僅僅是局部麻醉。無痛治療與其說是一種技術不如說是一種觀念，成功的無痛治療是基于醫生對患者整個身心狀態的關注，醫生希望通過自己的言行并使用必要的藥物以達到在治療過程中使患者的疼痛不適等降到最低的目的。局部麻醉是一種常用的方法，但不能因此忽視了對患者心理、生理狀態的關注，尤其是心理狀態，與患者建立良好的相互信任的醫患關系將有助于降低治療所帶來的不適。在關注心理狀態的同時，也需要觀察孩子的生理狀態，這是因為孩子年齡越小其心理狀態越容易受生理狀態的影響。在可能的情況下，家長和醫生應該讓孩子在良好的生理狀態下來接受治療，避免某些生理不適如睡眠不足、咳嗽等干擾治療。

2.2鎮靜

簡單說，鎮靜就是心情的安定、平靜。人類有拒絕食物以外的物體入口的本能，即使在局部麻醉下，牙科治療本身還是可能引起患者疼痛等不快的聯想，并產生對治療緊張、不安、恐懼等情緒，患者甚至會因此拒絕治療。因而，在臨床實踐中單純的止痛是不夠的，還有必要對患者的精神緊張進行管理，其具體使用的方法有很多，可簡單分為非藥物類的和藥物類的，前者包括建立醫患互信關系、暗示、催眠、分散注意力等，后者包括各種給藥途徑的鎮靜。

2.3醫學鎮靜或稱行為誘導鎮靜

醫學鎮靜，廣義上是指任何不使用藥物的焦慮緩解技術；狹義指通過醫生的行為緩解患者的焦慮。其理論基礎是醫務人員的行為會對患者的心理、行為產生影響。醫務人員能利用其自身的行為來幫助患者放松。其目的首先是降低患者對藥物鎮靜的需求，這樣可最大限度地保障患者的安全，是所有鎮靜治療的基礎。其次是建立交流的紐帶，使患者不再羞于向口腔醫生或工作人員表達其真實的感覺或意愿。只要患者能在治療開始前向醫務人員表達他們的恐懼，醫生就更容易有針對性地在治療過程中采取相應的措施來緩解消除患者的不良情緒。

2.4口腔鎮靜

譜患者的意識狀態由無麻醉到全身麻醉意識喪失是一個連續變化的過程，各階段間沒有明確的標志點，其深度很難被區分，并且可能在不同深度間波動。鎮靜深度由淺至深可分為輕度鎮靜、中度鎮靜、深鎮靜和全身麻醉。實施深度不同的鎮靜時對人員資質、監護內容及必備設備等方面的要求也是不同的。一般說來，可以由經過相關培訓的口腔科醫生實施輕度鎮靜及中度鎮靜，而深鎮靜及全身麻醉須由麻醉專業醫生或由經過長期相關培訓取得相應資質的醫生來實施。

3無痛鎮靜治療的常用方法

簡單說來，兒童口腔科臨床工作中可能使孩子產生恐懼不安情緒的原因包括：對疼痛的恐懼，對未知的恐懼，由無助而導致的恐懼和信任危機。針對不同原因可以采取不同的方法。

3.1無痛治療

如前所述，無痛治療并不僅僅是局部麻醉，而局部麻醉的確是一種能有效消除或緩解治療中疼痛的方法。在臨床工作中，很多孩子害怕口腔治療的主要原因就是“怕打針”，這樣對醫生來說就構成了一個兩難情境。因此，注射時機的選擇就顯得尤為重要，有以下因素可供參考。

3.1.1注射疼痛與治療疼痛的比較

很多口腔治療都有可能伴有不適或疼痛，醫生可根據自己的臨床經驗和孩子的表現來判斷是注射所導致的疼痛大還是沒有局部麻醉注射下的治療疼痛更大。比如，對松動度較大的滯留乳牙就可以在表面麻醉下拔除而不必局部注射麻醉藥物。

3.1.2孩子的痛感

孩子神經系統的發育尚未完成，有髓神經尚未完全被髓鞘包裹，在臨床中的確有部分孩子表現出很高的痛閾，甚至在穿髓時都無不適。這樣的孩子對局部麻醉的需求較小，在進行一些刺激較小的操作時不用局麻注射，尤其是當其對注射比較恐懼時。

3.1.3合理安排治療計劃

醫生在安排治療計劃時應先安排那些操作時間短、操作過程中可能導致孩子不適少的治療內容，如淺中齲的充填、窩溝封閉等，經過幾次這樣的治療，當患兒對主治醫生及診療環境熟悉后再進行所需的局麻注射。

3.1.4注射時機的選擇比較

理想的注射時機是在醫生與家長及孩子已經建立了相互信任關系之后，有了這種相互信任的關系能提高孩子的痛閾。此外，醫生還須提高自己的注射技巧，掌握一些新器械的操作方法，盡可能減少注射可能引發的疼痛，如果有選擇的可能，首次注射應在上頜后牙區的頰側。

3.2減少源于因未知所導致恐懼的方法

面對陌生事物時，人們產生恐懼緊張是源于不能預估將要發生什么狀況，不知道這些狀況是否在自己所能處理的能力范圍內，對成人來說此時一般都能控制自己的焦慮情緒并尋求解決問題的方法，但兒童很容易把這種不良情緒顯露出來，表現為對治療的不配合甚至歇斯底里。以下方法可以幫助患兒緩解這種源自對未知的恐懼。

3.2.1預先交流醫生就當天的治療計劃

用孩子能理解的語言進行簡要說明，并告知大概需要的時間，治療中孩子可能會有的感受，告訴孩子如何正確表達自己感受的方法等。在診療過程中盡可能按預先的說明來完成操作，并時刻注意觀察孩子的情緒行為變化。

3.2.2TSD技術該技術是兒童口腔醫學臨床中經典的行為

管理技術，可有效減少孩子對未知事物的恐懼。：用與患兒發育水平相適應的語言來解釋說明將要進行的操作或器械。在小心設定的無威脅的條件下，向患兒展示該操作在視覺、聽覺、味覺及觸覺等方面的表現。：在不偏離解釋和示范的條件下完成操作。

3.2.3提供足夠的心理支持

家長是孩子探索外部世界的重要心理支持，在診療的初期應該讓家長陪伴在孩子身邊，這樣可有效緩解孩子的焦慮情緒，并避免孩子與家長的分離焦慮所可能導致的不合作行為。

3.3降低因無控制感而導致的恐懼和信任危機

當事態的發展不能預測或不能被自己所控制時任何人都會感到無助，嚴重時可能會導致焦慮或恐懼。在兒童口腔診療中也是如此，面對自己沒有經歷過或很不熟悉的口腔治療，孩子很容易感覺到無助與恐懼，以下一些方法可以幫助孩子減少或消除恐懼感。

3.3.1增強控制感在可能的范圍內給患兒選擇權

比如在不影響整個治療計劃的前提下，可以讓孩子選擇這次治療哪個象限的患牙，是上面還是下面？是左邊還是右邊？應用這一方法時要注意給孩子的選項應該是同質的，不能說今天治還是不治，如果這樣說了，孩子選擇不治的話就會使醫生陷入兩難境地，遵守約定將不得不改變治療計劃，不遵守約定將失信于孩子。

3.3.2設定時限

設定時限也是一種能增強控制感的方法，我們可以和孩子約定每次的操作只持續多長時間，這個時間可以通過數數的方法來實現，這樣到了時間后就一定要停下來。有了這個時限，孩子就比較容易耐受一些相對刺激較大的操作。

3.3.3充分的知情同意

知情同意并不僅僅是對監護人，用孩子能理解的語言告知治療的必要性和大致過程并不僅僅是口腔衛生宣教的需要，還可以增強孩子的控制感，讓孩子感覺到自己是被醫生尊重的，這樣有助于消除恐懼感。

3.4由藥物介導的控制恐懼和焦慮的方法

Weiner等通過研究發現，牙科恐懼癥的患者按病因可分為外源性和內源性兩類，外源性主要來源于創傷性的牙科治療經歷，而內源性是其焦慮狀態在面對口腔治療時的具體表現。對于前者，非藥物介導的各種行為管理方法可幫助患者消除對治療的恐懼；而對于后者，一般需要應用藥物來幫助患者控制焦慮情緒。另外，還有一些孩子由于身心因素的原因，如殘障、低齡或焦慮人格的孩子，短期內以上所說非藥物介導的行為管理方法很難奏效，對這樣的孩子就需要借助藥物介導的行為管理方法。國外研究提示，對牙科治療有焦慮情緒兒童的60%是可以通過制定有針對性的治療計劃并實施常規的行為管理方法來進行口腔治療，其余40%的孩子需要在藥物的幫助下進行治療。需要注意的是，藥物不是萬能的，藥物介導的控制焦慮和恐懼的方法是以非藥物的方法為基礎的，所有這些方法的目的不是為了控制孩子，而是要培養其良好的口腔健康態度，最終達到不用借助藥物就能配合口腔診療的目的。另外，非藥物的鎮靜方式可有效減少鎮靜藥物的用量，而所有鎮靜類藥物超量后都有抑制呼吸的危險。因此，減少了用量就能提高整個治療的安全性，將藥物副反應的危險降到最低。在兒童口腔醫學領域，常用的藥物介導的鎮靜方法有笑氣/氧氣吸入鎮靜法、口服藥物鎮靜法、靜脈給藥鎮靜法、全身麻醉等。每種方法都有各自的適應證和優缺點，沒有一種方法能解決所有的臨床問題，在具體應用時醫生要根據孩子的實際情況來決定選用哪種方法。相關細節可參考美國兒童牙科學會的指南。

4結語

希望本文能為廣大兒童口腔科醫務工作者提供幫助，正確認識無痛鎮靜治療在臨床工作中的重要性，掌握常用方法，并通過自己的臨床實踐不斷完善，以提高診治兒童患者的能力。本文中所述方法雖然是以兒童患者為例，希望能對口腔其他專業醫生也能有所裨益。

作者：夏斌 單位：北京大學口腔醫學院