1影像醫師角色的定位與錯位

以往，人們對于醫學影像領域的關注集中在倫理道德層面的居多。熱點話題包括影像醫師的職業操守；選擇檢查的必要性與合理性；患者隱私保護和知情權；輻射劑量的安全性等等。實際上，在醫療實踐中，還存在著一個被人們長期忽視的問題，那就是醫學影像醫師的定位。影像醫師實際承擔了臨床醫師的部分職能，多數三級醫院放射科均已設置了介入治療病房和護理單元；但在體制和管理上，絕大多數醫院，依然將醫學影像納入醫療技術部門。名不正則言不順，ＣＴ引導下的經皮肺穿刺活檢術在放射科開展已有多年，這項技術對于肺內實質或間質性病變的確診價值極大。但影像醫師為此要面對的困難是多方面的，比如，術前的麻醉藥品獲得使用；當術中發生氣胸或出血等并發癥。作為影像科醫師身份，能不能制定緊急處置方案？能不能下搶救藥品使用醫囑？再比如，當增強掃描中，發生碘過敏反應后，應立即啟動搶救預案，第一時間通知相關臨床科室人員參與搶救。這無疑是正確的。但在執行中，在搶救人員未到場的這段時間，影像醫師進行急救措施的權限是什么？其行為有沒有超越執業內容而失去合法性？目前在很多醫院的業務管理上，并沒有明確規定。從而給患者和術者均帶來了不必要的診療風險和醫患糾紛的隱患。對此，有人提出，應參考臨床專業在這一問題解決上的成功經驗。將影像醫師的影像診斷資質，有創操作資質與治療處置資質區別化管理；心內科醫師，從事心臟介入治療需要專門的認證，影像醫師從事有創性診療活動，也可以給予專門的認證，并且與醫院等級管理相結合，建立更為嚴格的專業資質審查與準入制度。影像醫師所提供的診斷意見，臨床醫師有甄別的權利，也有不予采納或提出質疑的選項，這種防火墻式的安排十分必要，它清晰界定了兩者在診療環節中的權力和責任。因此，任何對影像醫師臨床化管理持有的擔心是不必要的。同樣，如果對現代醫學影像臨床屬性認識不足，就不能有效調動影像醫師的主動性和創造性，不能充分激發影像醫師的進取心和責任感。現代化的醫學影像檢查設備發揮的作用就會大打折扣，從而導致消極后果。醫學影像與臨床間普遍缺乏有效的溝通、聯系和反饋機制，在一定程度上導致了兩者在診斷流程間的“錯位”。影像診斷區別于其他醫療技術診斷的一個重要特征，就是它的形成過程并不局限在影像分析本身，還要結合患者的個人資料、臨床表現、實驗室檢查等多種信息，最終形成診斷結論。它與臨床診斷往往具有高度的一致性。而實際工作中，影像醫師面臨的，往往只有一張不夠詳實的申請單，臨床信息的收集十分困難；臨床醫師拿到的，也只有一紙診斷結論和經過處理、取舍后的圖像膠片，影像資料的閱讀不夠全面。其實，高度專科化的臨床醫師，往往認為原始的影像信息更有價值。筆者所在醫院的許多心內科醫師，會經常來到放射科，對冠狀動脈ＣＴ血管造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉ－ｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）數據，自己動手進行重建和重組處理，完成介入手術前的準備。其實，解決這一問題的方案并不復雜：將影像科的圖像存儲與傳輸系統（ｐｉｃｔｕｒｅａｒｃｈｉｖｉｎｇａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｓ，ＰＡＣＳ）和臨床科室電子病歷管理系統（ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄ，ＥＭＲ）進行有限的開放和授權，以消除兩者間在信息流上的障礙；將電子病歷中影像診斷部分納入到病歷質量評價，從而使影像醫師努力提高診斷的質量和診斷報告符合率；將手術，病理結果與出院診斷實時傳輸至ＰＡＣＳ，幫助影像醫師進行及時總結和持續性改進。

2影像診斷主體的越位和失位

質量取決于多方面因素的影響。除去技術水平外，診斷工作者持有的工作理念尤為重要。影像診斷者肩上有雙重的責任，一是對患者負責，二是對臨床負責。兩者必須兼顧。所謂越位，就是忽視了對臨床的責任，表現為診斷中的主觀性較大，過度凸顯了影像診斷的作用；在沒有充分證據的情況下，輕易排除可能性稍小的診斷；或輕率得出了唯一性的診斷；甚至對臨床診斷路徑形成干擾和誤導，并導致誤診發生。查閱影像診斷報告，診斷部分諸如“左腎透明細胞癌”，“右頂葉彌漫型膠質瘤（三級）”的“準病理式”用語比比皆是；描述部分類似“左上肺可見一腫塊影”的“純主觀式”的詞匯屢見不鮮。何為失位，就是漠視了對患者的責任，其認知尚停留在影像是輔助性診斷的觀念，表現為自身不愿承受壓力或過度規避風險，反映在診斷報告中往往莫衷一是，含糊其辭，內容空洞，推卸責任。將檢出的一些有價值的征象簡化處理。其結果是，延緩了診療流程，或增加了患者的負擔。因此才有了超聲報告建議做ＣＴ檢查，ＣＴ報告建議做ＭＲＩ檢查，ＭＲＩ報告請結合臨床這樣的情景模式在許多患者身上反復上演。從表面看，這兩種現象反映了不同的極端，看似矛盾。實際上，二者本質上卻沒有什么不同。影像醫師的工作態度與當前的行醫環境惡劣也存在一定的關系。作為醫院和科室管理者，應該給影像醫師打造更為寬松的工作氛圍，健康的學科文化。把握好技術失誤與責任失誤的尺度，引導青年醫師既有認真、嚴謹、細致的責任感，又有大膽探索、科學求證、不斷完善的進取心。在實際工作中，診斷的越位和失位除了外部因素的影響，還受醫師自身能力限制。影像醫師欠缺系統的臨床知識背景，需要在工作中加以學習和充實，影像征象辨識等基本功也需要在實踐中不斷積累和強化。影像醫學生從學校教育到入科后培訓間缺乏有效銜接。新分配人員沒有系統化專項基礎訓練，轉科制度執行不到位，甚至有一部分還停留在口授心傳的層面。這一現象在基層醫院猶為突出。上述問題的解決，除了持續崗位培訓，規范績效考核等手段外，現實的措施是要落實雙簽字制度，對夜間或急診報告的再審核制度。加強對低年資醫師報告的審核和監督，保障醫療單位影像質量的穩定性。

3診斷與技術的移位與換位

區別于傳統放射學的重要變化，就是強調從對患者的準備，到圖像的采集、重建、重組處理，直至傳輸、打印各個環節均要與診斷工作有效結合。由于多數情況下，圖像的價值既取決于質量控制指標，同時還必需符合診斷的需要。這就要求診斷工作必須盡早介入，全程參與。因此，技術與診斷在實際工作中，也在不斷發生著移位與換位。技術人員必須具備一定的診斷知識基礎，診斷人員也應掌握設備運行原理和圖像采集方法。流程中，兩者之間的對接存在的任何縫隙都是產生問題的隱患。非但如此，還要求彼此間有一定程度的重疊和穿插，也就是我們所說的換位。從工作流程上看，處于醫學影像主體部分的診斷人員，其工作品質在相當程度上，受到上游技術人員的制約，形成了做什么樣的圖像就出什么的結果的局面。因為，影像中的新技術非常多，何時應用，怎么應用，技術人員確實很難把握。筆者前幾天還碰到這樣一個病例，一位患者行顱腦ＭＲＩ檢查，發現右側顳葉有一個環形強化病灶，這樣的征象可以是腦膿腫，也可以是腫瘤囊性變。實際上，只要增加一個彌散加權成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇ，ＤＷＩ）序列就可以進行鑒別。但當進入診斷環節時，患者已離開多時。只能是再次預約，到第二天，才最終完成診斷。即便不考慮提高工作效率和降低檢查成本，在這一段時間里，如果患者發生了意外，是多么令人痛心的一件事。現在很多三甲醫院，由于檢查流量過大，檢查過程和患者停留時間都大大縮短，有些醫院在ＭＲ檢查時，為了節約上下檢查床時間，甚至讓下一位檢查者，提前進入檢查室，在高磁場與高噪聲的環境中，目睹前一位患者檢查，提前“候診”。ＭＲＩ檢查中，基本上是掃描程式化、菜單化，欠缺個體性和差異性。值得注意的是，在基層醫院和檢查量較小的醫院，由于普遍采用醫師值機，這種現象反而很少見，醫師值機就是在技師操作時，有醫師實時指導和觀察。只是近年來，這種好的工作模式沒有得到重視和落實。實際上，這是強化醫技配合的最為有效的手段。其他的舉措還應包括：增加環節質量控制，醫師或審核醫師不僅要對報告質量提出評價，同時還要對圖像質量進行考核，對存在的質量缺陷要隨時給予反饋。新版的ＰＡＣＳ二線審核界面上，都增加了圖片質量評價的選項。強化團隊配合意識，對技術人員進行常態化診斷理論學習，對診斷人員增加技術培訓。各種業務交流活動要統一安排，不能各自為陣。在可預見的未來，影像技術和影像診斷的融合應該是一種趨勢，因為它符合醫學影像發展的潮流，有利于給患者提供更加優質的服務。

作者：劉照紅 單位：延安大學附屬醫院