腹膜透析患者中醫證型研究的文獻特征

　　摘要：目的 對研究腹膜透析患者中醫證型的文獻進行特征分析，總結研究現狀及趨勢，以指導臨床治療和科學研究。方法 檢索中國知識資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普網)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)，對納入文獻的基本信息、中醫證候參考標準、臨床試驗研究方式、相關并發癥、化驗室指標等進行統計分析。結果 共納入文獻39篇，其中碩士畢業論文20篇(占51.3%)，研究中醫證型與合并癥、化驗指標相關性的文獻36篇(占92.3%)。腹膜透析患者中，本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標實證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。涉及營養狀態、透析齡、腹膜轉運類型的文獻較多，達26篇(占72.2%)。觀察的療效指標主要為血紅蛋白、血白蛋白、尿素清除指數、C反應蛋白、甲狀旁腺激素。結論 腹膜透析患者中醫證型與病癥、化驗室指標的相關性比較受研究者重視，尤其以營養狀態、血紅蛋白、血白蛋白為主。另外，期待大樣本的腹膜透析患者中醫證候類型變化規律的研究。

　　關鍵詞：腹膜透析;中醫證型;文獻特征分析

　　推薦：《中醫藥文化》創刊后始終以提高中醫工作者的古代醫學文獻閱讀和研究能力為辦刊宗旨。自1993年第三期始，本刊將學習和研究醫古文的著眼點，深深扎根于中華傳統文化的沃土之中，以弘揚中醫藥文化、普及中醫藥古代文獻知識為主，拓展視野，從不同角度幫助廣大中醫藥工作者搞高醫籍研究利用的能力，提高對中華優秀文化的鑒賞水準和自身的文化素養，成為雅俗共賞、格調高雅、國內唯一一本研究中醫藥文化的核心期刊。

　　腹膜透析是腎替代治療手段之一，我國至2018年底登記存活腹膜透析患者86 264例，較1999年增長近20倍[1]。隨著腹膜透析技術的不斷完善及其優點的不斷發掘，腹膜透析逐漸在終末期腎臟病的替代治療中占據了重要位置。然而，由于腹膜炎、營養不良、電解質紊亂、脂代謝紊亂、腸道功能障礙、微炎癥等并發癥的出現，及人們對生活質量、認知程度、精神心理狀態的關注，腹膜透析并發癥的治療日益受到關注。中醫藥是偉大的寶庫，在腹膜透析治療過程中，應充分發揮中醫藥的優勢。但目前臨床上對腹膜透析與中醫證候分型之間規律的研究相對較少，雖認為其分布有一定的規律，但尚未有一致的結論，致使其治療方案選擇較為局限[2]。

　　本研究采用文獻特征分析法，對已公開的關于腹膜透析證型研究的文獻進行分析，了解目前研究的特點和趨勢，使中醫證型在腹膜透析中的分布情況更明了，為中醫藥在腹膜透析中的運用提供更多依據，使腹膜透析患者更大獲益。

　　1 研究方法

　　1.1 資料來源與檢索策略

　　數據檢索自中國知識資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普網，VIP)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)。檢索時間范圍為建庫至2019年7月。檢索策略：腹膜透析AND(證型OR證候)。根據不同數據庫的特點，制定與其相適應的檢索策略。

　　1.2 納入與排除標準

　　1.2.1 納入標準 ⑴腹膜透析中醫證型研究的相關文獻;⑵期刊論文及博碩士畢業論文。

　　1.2.2 排除標準 ⑴會議論文、會議摘要、綜述、個案報道;⑵數據重復發表的，僅保留最近1篇;⑶畢業論文與期刊論文重復的，保留畢業論文。

　　1.3 數據規范

　　制定相關資料提取表，并進行嚴格資料提取。數據庫資料錄入篩選過程由2位研究者獨立進行，意見不一致時，通過討論達成一致或者由第三方評判解決。

　　資料提取表內容包括題名、第一作者、發表時間、第一作者省份;臨床研究患者數量、透析齡;中醫證候參考標準;臨床試驗研究方式，橫斷面觀察、相關性研究、前瞻性研究;相關指標與合并癥，營養狀態、殘腎功能、腹膜轉運類型、鈣磷代謝紊亂、認知功能、抑郁、脂代謝異常、胰島素抵抗;相關療效指標，血紅蛋白(HGB)、血白蛋白(ALB)、尿素清除指數(KT/V)、C-反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)。

　　2 結果

　　共檢索到相關文獻196篇，其中CNKI、WanFang、VIP分別有138、34、24篇。查重后獲得文獻93篇，對文獻摘要及題錄進行初篩后得到文獻82篇，選擇符合標準的50篇文獻下載全文后進行篩選，最終納入39篇文獻[3-41]。篩選流程見圖1。

　　排除文獻(n=32)

　　排除(n=11)：會議論文(n=8)，綜述(n=1)，內容不符合(n=1)，期刊與畢業論文重復(n=1)

　　數據庫檢索獲得相關文獻

　　(n=196)

　　查重后獲得文獻(n=93)

　　閱讀文題和摘要初篩獲得文獻

　　(n=82)

　　閱讀全文復篩(n=50)

　　納入文獻(n=39)

　　其中，碩士畢業論文20篇(51.3%);研究中醫證型與合并癥、化驗指標相關性研究的文獻36篇(92.3%)，觀察證型隨腹膜透析時間變化規律的文獻2篇(5.1%)，僅為橫斷面研究的文獻1篇(2.6%)，共涉及橫斷面研究的文獻33篇(84.6%)，同時涉及相關性和證型動態變化的文獻7篇(17.9%)。所有研究均于國內進行。共涉及 4 693名受試者，文獻中受試者數量最多的有306例，最少的有20例。

　　2.1 發表年份及第一作者所屬省市

　　1989年，出現了關于中醫藥治療腹膜透析證型研究的文獻[6]，自2007年后，相關文獻陸續出現。其中2008年發表數量達6篇[9，10，24-27]。

　　39篇文獻的第一作者中，占據數量前兩名的省份分別為湖北省(13篇)、廣東省(6篇);北京市與山東省均有4篇，并列第三名;福建省、江蘇省均有3篇，并列第四名。湖北13篇文獻中，有10篇為碩士畢業論文。

　　2.2 中醫辨證分型參照標準

　　27篇(占69.2%)參照中華中醫藥學會腎病分會2006年制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分析及療效評定》[42]，10篇(25.6%)參照2002年中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》[43]中的慢性腎衰竭的中醫證候診斷標準;沒有明確說明中醫辨證分型參照標準的文獻有2篇(5.1%)，分別發表于1989年[6]和1996年[17]。

　　2.3 中醫證型的研究方法分布

　　涉及中醫證型與合并癥、化驗指標相關性研究的文獻36篇(92.3%)，涉及橫斷面研究、腹膜透析前后證型演變研究的文獻分別為33、7篇。中醫證型橫斷面研究的文獻中，對本虛證、標實證中的前兩位證型研究分別進行統計，發現本虛證中，脾腎氣虛證、脾腎陽虛證分別為22、21篇;標實證中，濕濁證、血瘀證分別為26、23篇(見表1)。

　　納入的36篇中醫證型與合并癥、化驗指標相關性研究的文獻中，關于中醫證型與營養狀態、透析齡、腹膜轉運類型、殘腎功能研究的文獻分別為12、9、5、3篇;研究抑郁狀態、鈣磷代謝紊亂、脂代謝紊亂、胰島素抵抗各2篇;研究認知功能、容量狀態、運動功能、便秘、腹膜超濾功能各1篇(見表2)。

　　2.4 觀察指標

　　觀察指標為HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH分別為20、19、18、17、9篇(見表3)。

　　3 討論

　　3.1 結果概要

　　本研究通過檢索國內3個主要數據庫，共獲得相關文獻196篇，最終納入研究39篇。其中超過半數為碩士畢業論文;研究中醫證型與合并癥、化驗指標相關性的文獻36篇，超過了納入文獻總數的90%。從2007年以后，相關文獻陸續出現，這與腹膜透析患者逐年增多有關，樣本量滿足中醫證型研究成為可能。從2002年以后，文獻中的中醫證型均有參照標準。涉及腹膜透析前后證型變化的文獻有8篇[6，9，15，21-23，32，39]。腹膜透析后本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標實證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。中醫證型與指標、合并癥相關性文獻中，涉及營養狀態、透析齡、腹膜轉運類型文獻較多，占72.2%。觀察的實驗室指標涉及HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH。

　　3.2 對臨床醫生及研究者的建議

　　腹膜透析作為常用腎替代治療方式之一，具有保留殘腎功能、感染風險相對低等優勢。但營養不良、腹膜超濾衰竭等問題亦較常見，中醫藥在辨治這些合并癥方面具有優勢。關于腹膜透析患者的中醫證型，與慢性腎衰竭患者有相同的部分，但隨著透析齡、腹膜轉運功能、脂代謝紊亂等的改變，其中醫證型可能發生變化。本研究對現有公開的文獻進行分析，對腹膜透析中醫證型的參照標準、各證型分布情況、相關病癥、療效指標的研究進行統計總結，以期對臨床治療和研究提供更具體明確的指導和建議。

　　3.2.1 期待大規模的腹膜透析中醫證型的研究 納入的39篇文獻中，碩士畢業論文高達20篇，大量研究將腹膜透析證型納入研究生課題，可見腹膜透析中醫證型研究較為復雜，工作量大，涉及因素眾多，尤其涉及透析齡、腹膜轉運類型、認知功能等，研究時間跨度大，需詳細、周全地隨訪和收集資料。本研究納入的文獻中，即便作為碩士研究生畢業課題研究，最大樣本量也只有306例，作為證型研究，受試者數量并不算充足。所以，雖然做了中醫證型與相關指標、合并癥的相關性分析，但并未得出確切的規律性。建議在將來要注重真實世界的研究，可以收集患者大量的、長期的隨訪信息，規模更大、證據資源更豐富，有望得出更準確的規律，以便予以更精準的治療。在中醫院的腹膜透析中心，辨證論治并不困難，也是中醫師的基本素養，但很多腹膜透析中心設在西醫院，醫生也會給患者運用一些中成藥改善癥狀，但這種運用很多時候并沒有辨證作為依據，所以關于腹膜透析的證型研究具有現實意義。

　　3.2.2 腹膜透析前后中醫證型變化的探討 本研究納入的文獻中有8篇涉及腹膜透析前后中醫證型改變的研究，例如文獻[9，21，32，39]，提到在殘余腎功能好的階段，本虛證以脾腎氣虛和脾腎陽虛為主，而在殘余腎功能差的階段，以氣陰兩虛和陰陽兩虛為主。此類研究是希望通過對中醫證型的分析，達到改善殘腎功能的治療目的，但研究者也提出目前研究需要進一步驗證。其他關于中醫證型與合并癥、化驗指標相關性的研究，也是期望能通過中醫證型的改變，達到改善某些指標和合并癥的目的。腹膜透析中醫證型的變化規律需要將來更長時間、更大樣本的研究。

　　3.2.3 關于中醫證型與合并癥、化驗指標相關性研究的探討 超過90%的文獻為中醫證型與合并癥、化驗指標相關性的研究。其中涉及營養狀態及其相關的化驗室指標(ALB、HGB)的文獻最多，腹膜透析患者營養不良是臨床常見問題，治療方法較復雜，因此對其進行中醫證型研究也是為了能更好地運用中醫藥辨證論治，以改善腹膜透析患者的生存質量。西醫對疾病的診斷、治療和療效的評價有病理生理、理化檢查等作為確切的依據，容易被理解。在中醫臨床工作過程中，影響證候判斷的因素很多，不同的醫生對同一名患者證候類型的判斷也可能有差異。因此，研究者們積極探索將西醫的相關化驗指標、合并癥與中醫的證候類型進行相關性研究，作為證型診斷和療效評價的客觀標準，使中醫證型研究更加客觀化和規范化，這對明確證型的內涵與本質、建立完善的辨證體系具有重要意義。但想找出這種相關性研究的規律性非常復雜，需要一個漫長的過程，是研究的熱點，同時也是難點。

　　4 結語

　　本研究納入的文獻均為中文文獻，部分文獻質量相對不高，研究結論的嚴謹性需待進一步探討。注重中醫辨證論治，給腹膜透析患者臨床癥狀的改善提供中醫藥治療的依據，以充分發揮中醫藥治療的優勢。

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　　(收稿日期：2020-03-19)